勘察单位

（盖章）

工程名称

建设单位

联系人

移动电话

工程地点

勘察负责人

移动电话

工作内容

钻孔数量（个）

钻孔总米数

其　它

原位测试项目

现场作业时间

建设行政主管部门意见