培训教学条件（短期或专题培训项目可以不填）

实践基地

实践基地单位名称

负责人

地　址

是否是

省级示范性或实验学校

培训生活条件（无需安排住宿、餐饮的培训项目，可以不填）

住宿

□校内

□学生宿舍　　 □招待所（旅馆）

住宿地名称

及详细地址

房间：单人　间，双人　间，三人　间，四人　间，可住宿　人。

电话：□有□无

宽　带：□有□无

电　　视：□有□无

空调：□有□无

卫生间：□有□无

热水淋浴：□有□无

□校外

□学生宿舍　 □招待所（旅馆）　□租用公寓

住宿地名称

及详细地址

房间：单人　间，双人　间，三人　间，四人　间，可住宿　人。

电话：□有□无

宽　带：□有□无

电　　视：□有□无

空调：□有□无

卫生间：□有□无

热水淋浴：□有□无

就餐

就餐地点：□学校食堂　□招待所（旅馆）食堂　□学员自理

联合申报培训项目的教师进修学校或中小学简况（如无联合申报，可以不填）

单　位

名　称

校 长

联 系

电 话

□　　国家级示范性县级教师进修学校　□ 省级示范性县级教师进修学校

□　　示范性中小学

申报学科的专职教师　 人，其中特级教师　 人；中学高级职称　 人。

合　作

形　式

职　责

分　工

备注（凡

承担培训

学员食宿

的，详细

说明食宿条条件）