姓 名

性别

档案最先记载出生年月

身份证

号码

参加工作时间

所从事特殊工种单位

符合提前退休的档案工种名称

符合提前退休的文件依据

1、文件依据：

2、提前退休工种文件选编第　　　页　第　　 条

档案及有关情况摘录

申报人

签　字

经办人

签　字

单位主要负责

人核准签字

单位意见：（章）

年　 月　 日

单位工会意见：（章）

年　 月　 日

区县人社部门意见：（章）

年　 月　 日

审核意见：

审核人：

年　 月　 日

身份证复印件粘贴处

备注：