姓名

性别

年龄

婚否

编号

照

片

单位

岗位

民族

既往史

1.肝炎（甲肝、戊肝等消化道传染病）　2.结核　 3.皮肤病

4. 性传播性疾病　　　　 5. 精神病　　　6.其他　　　　　

受检者确认签字：　　　　　　　　

身份证号

体格检查

血压

心肺

肝脾

皮肤

五官

其他

化验检查

丙氨酸氨基转移酶（ALT）

滴　虫

淋球菌

梅毒螺旋体

外阴阴道假丝酵母菌

（念珠菌）

其他

胸片检查

其他检查

检查结果

医生意见

医生签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　 检查单位：

体检日期：　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　（检查单位盖章）

备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。

2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。

3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。