施工总　包单位

工程名称

天气情况

监理　　单位

检查日期

　　　年　 月　 日

形象进度

检查　　内容

根据JGJ59及相关法律法规、规范标准对包括危险性较大分项分部工程在内的安全管理和实物状况；施工现场安全生产带班履职情况，包括：现场以往日、周检查发现的隐患整改情况等。

检查人员

带队检查负责人：

序号

存在隐患情况

要求完成整改的日期以及整改回复方式

隐患代号

重复隐患

隐患内容

1

2

3

检查的评价和下一步工作要求：

带队检查负责人签名（并盖企业章）：

　项目负责人签名：