广东省卫生厅关于开展“三好一满意”活动暨抗菌药物专项整治活动督导调研的通知
（粤卫办函〔2011〕381号）
各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会、佛山市顺德区卫生和人口计划生育局，部属、省属有关医疗机构：
根据卫生部开展“三好一满意”、抗菌药物专项整治活动等有关工作要求，按照我厅2011年工作计划，为进一步了解各地各单位开展“三好一满意”和抗菌药物专项整治活动情况，省卫生厅将于近期对部分地级市及部属、省属有关医疗机构开展督导调研，现将有关安排通知如下：
一、督导调研对象
（一）部属、省属三级综合医院；
（二）部分地级市卫生行政部门和抽查当地医疗机构。
二、督导调研方式
（一）听取卫生行政部门工作汇报；
（二）听取医疗机构工作汇报；
（三）专家现场检查。
请各地级市卫生行政部门按照卫生部及我省有关工作要求，提前组织辖区内医疗机构的检查工作，并做好汇报材料准备。其中，抗菌药物临床应用专项整治工作必须对辖区内所有二级以上医院按照检查标准（见附件）进行检查，并将检查表汇总后报我厅。我厅将对医疗机构进行抽查。
三、督导调研主要内容
“三好一满意”活动开展情况、抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况、优质护理服务工作开展情况等。
四、时间安排
原则上每家医疗机构半天，每个地级市1-2天。
具体督导调研时间安排由省卫生系统“三好一满意”活动工作办公室另行通知。
五、联系人及联系方式
联系人：马萍 罗灿 项芳
联系电话：020－83801862 020-83836457。
传真：020-83808941。
附件：抗菌药物临床应用检查评分表
广东省卫生厅
二〇一一年十月三十一日
附件
抗菌药物临床应用检查评分表
（2011年 加分制，总分300分）
医院 检查时间： 年 月 日 检查人： 总分
重点检查项目
| 检查内容
| 具体情况
| 考核与评价方法
| 分值
| 主要负责专业
| 得分
|
（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况
100分
| 1.抗菌药物临床应用专项整治方案制订情况
| □ 正式下发文件，明确第一责任人，有各部门工作具体分工和进度安排。 3分
| 医院提供
| 3分
|
药学
| |
2.抗菌药物临床合理应用责任状签订情况
| □ 责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理。 5分，任何一项不符合不给分。
| 医院提供
| 5分
| |
3.抗菌药物临床应用分级管理情况
| □ 有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理。 5分
□ 对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定。 5分
| 医院提供
实地检查
| 10分
| |
4.抗菌药物临床应用处方权管理情况
（对医务人员进行抗菌药物临床应用培训，考核合格授予相应级别处方权）
| □ 培训人数超过医务人员总数90%，签到记录完整，未培训人员有记录。5分，任何一项不符合不给分。
□ 统一组织考核，考核合格授予相应抗菌药物处方权。5分
| 医院提供
实地检查
| 10分
| |
5.抗菌药物品种限定情况
注：抗菌药物品种数不符合规定的，此大项（35分）计0分。
| □ 限定抗菌药物品种，三级医院不超过50种，二级医院不超过35种。20分
□ 品种结构科学合理，严格执行“一品两规”，三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、深部抗真菌药物品规（不超过5个品种）不超过规定。12分，任何一项不符合不给分。
□ 目录外药品临时采购使用管理规范。 3分
| 医院提供
| 35分
| |
6.处方、医嘱点评工作开展情况
| □ 建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处方点评工作。工作有记录，点评处方数量、比例适当，符合整治方案规定。5分
□ 对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行有效干预，措施得当、有力。 5分
| 医院提供
| 10分
| |
| | 7．抗菌药物管理相关信息公示情况
| □ 定期全院公示不合理用药医师名单，并有相应处理意见，处理科学、妥当、有力。 10分
□ 定期全院公示使用率和使用金额前10位的抗菌药物品种，并有相应的管理或应对措施，措施科学妥当。 5分
| 医院提供
| 15分
|
药学
| |
8.住院患者微生物送检情况
| □ 抗菌药物治疗病例微生物标本送检率≥30%。 5分
不足30%不给分。
| 病历抽查
| 5分
| |
9.抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制
| □ 是否定期分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况，评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势。有相关文件资料。5分
□ 建立细菌耐药预警机制，采取相应应对措施2分
| 医院提供
| 7分
| |
（二）医疗机构抗菌药物使用情况
100分
| 1.住院患者抗菌药物使用率
| □≤60% 40分
□＞60% 0分
实际值： % （ /100份）
| 随机抽取2011年5月-9月病历100份
| 40分
| 药学
| |
2.住院患者抗菌药物使用强度
使用强度＝抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）×100（单位：DDD/100人天）
| □≤40 40分
□ 41-50 30分
□ 51-60 20分
□ 61-70 10分
□ 71-80 5分
□＞80 0分
实际值：
| 40分
| |
3.门诊患者抗菌药物使用率
| □≤20% 20分
□＞21% 0分
实际值： % （ /100份）
| 随机抽取5月-9月门诊处方100张
| 20分
| |
| （三）清洁手术预防使用抗菌药物情况
100分
| 1.清洁手术预防使用抗菌药物比例
| □≤30% 30分
□ 31%～40% 20分
□ 41%～50% 10分
□＞50% 0分
实际值： %（ /50份）
| 抽取2011年5月-9月清洁手术病历（按比例抽取甲状腺、乳腺、腹股沟 疝、心脏、肾脏、颅脑等手术病例）50份
| 30分
|
感染
| |
2.介入诊断预防使用抗菌药物比例
（注：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质：未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机构此项不给分）
| □ ＞0% 0分
□ 0% 10分
实际值： %（ /20份）
| 抽取2011年5月-9月冠状动脉造影病历20份
| 10分
| |
3.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率
（按38号文件和抗菌药物临床应用指导原则要求）
| □≥90% 20分
□71%-89% 15分
□51%-70% 10分
□≤50% 0分
实际值： %（ / 份）
| 由以上抽查的70份病历统计
| 20分
| |
4.清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率
合理率＝（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100%
| □≥90% 15分
□71%-89% 10分
□51%-70% 5分
□≤50% 0分
实际值： % （ / 份）
| 由以上抽查的70份病历统计
| 15分
| |
| | 5.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率
（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求，清洁手术预防使用抗菌药物一般不超过24小时）
| □≥90% 15分
□71%-89% 10分
□51%-70% 5分
□≤50% 0分
实际值：
≤24h % （ / 份）
24-48h % （ / 份）
48-72h % （ / 份）
＞72h % （ / 份）
| 由以上抽查的70份病历统计
| 15分
| 感染
| |
6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况
（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求）
| □有 % （ / 份） 0分
□无 10分
| 由以上抽查的70份病历统计
| 10分
| |
