申　 报　 理　 由

基地主持人对基地实施方案的设想

（可附页）

基地所在单位对基地主持人申报的意见

我单位同意推荐　　　　　　 同志担任上海市名校长名师基地

主持人，并愿意承担有关人力、财力和物力等方面的相应义务。

签名：　　　　　　　

盖章：　　　　　　　

日期：　　　　　　　

区（县）级主管部门意见

签名： 　　　　　　　

盖章： 　　　　　　　

日期： 　　　　　　　

市专家组评审意见

专家组长签名：　　　　　　　

日 期：　　　　　　　

市专家组表决结果

表决情况：

应到人数

实到人数

同意人数

反对人数

弃权人数

表决结果： 　　　　　　　 　　　　　　　　 专家组长签名： 　　　　　　

日 期： 　　　　　　

市教委审核意见

签名： 　　　　　　　

盖章： 　　　　　　　

日期：