1、当地药监局是否有相关的文件要求市药检所开展药品医疗器械不良反应监测工作：
A、有 □ B、无 □ C、不详 □ D、其它
有相关的文件要求，请将主要内容复印一份
2、原市级监测机构（工作站）是否已增挂药品医疗器械不良反应监测相关牌子：
A、无 □ B、有 □ 牌子名称是：
3、原市级监测机构（工作站）在开展监测相关工作中是否有下列内容：
3.1药品医疗器械不良反应监测相关的工作制度：A、有 □ B、无 □
3.2药品医疗器械不良反应监测相关的工作程序：A、有 □ B、无 □
有相关的工作制度、工作程序，请将主要内容复印一份
4、现从事药品医疗器械不良反应监测相关工作的人员：共（ ）人，
其中专职人员（ ）人，兼职人员（ ）人
5、是否有地方编办对开展药品不良反应监测的相关文件
A、有 □ B、无 □ C、其它：
二、近期计划调查：
6、现是否有意向当地编办提交申请药品医疗器械不良反应监测相关组织机构设置？
A、已经批复 □ B、已提交申请待批复 □
C、有意向申请 □ D、无意向申请 □ E、其它：
7、提交申请药械不良反应监测相关组织机构设置的申请单位是：
A、独立申请 □ B、药监局 □ C、药检所 □ D、其它：
8、目前，向编制办公室申报材料的状态是：申报材料的状态请看附件解释说明
A、没申请意向 □ B、正准备撰写申报材料□
C、已准备好申报材料但没提交 □ D、申报材料处于“受理审核”阶段□
E、申报材料处于编办“集体审议”阶段 □ F、申报材料“呈报审批”阶段□
G、申报材料待“行文批复” □ H、编办已批复□
I、曾经提交申请材料但不能通过 □ J、不清楚□
K、其它：
9、请准备好申报材料或已有批复的单位，请填写下列问题：
9.1、预计可通过编办审批的可能性为：
预计审批的时间为： 年 月
已有批复的，请填写批复的时间： 年 月
9.2、提及的药品医疗器械不良反应监测机构的单位级别是：
A、处级 □ B、副处级 □ C、科级 □ D、副科级 □
