附件4:
编 号:
参评区县:
区内序号:
2012年上海市优秀自制教具评选活动学生作品申报表
自制教具名称:
申报者:
申报者所在学校:
作品学科类别:请在确认的学科上划“√”
□小学语文 □小学数学 □小学自然
□小学劳动技术 □小学音乐 □小学美术
□小学体育与健身 □小学综合实践活动 □特教
□中学语文 □中学数学 □中学科学
□中学物理 □中学化学 □中学生物
□中学劳动技术 □中学地理 □中学信息技术
□中学音乐 □中学美术 □中学体育与健身
□中学外语 □中学综合实践活动 □其它
上海市自制教具评选活动工作小组制
第一作者
| 姓 名
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| 性别
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| 民族
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| 出生年月
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| 申报者
免冠照片
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现 学 历
| □小学生 □初中生 □高中生 □师范院校生
| 年级
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学校全名
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| 电话
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学校地址
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| 邮编
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家庭住址
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| 电话
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E-mail
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第二作者
| 姓 名
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| 性别
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| 民族
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| 出生年月
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| 申报者
免冠照片
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现 学 历
| □小学生 □初中生 □高中生 □师范院校生
| 年级
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学校全名
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| 电话
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学校地址
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| 邮编
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家庭住址
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| 电话
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E-mail
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第三作者
| 姓 名
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| 性别
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| 民族
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| 出生年月
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| 申报者
免冠照片
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现 学 历
| □小学生 □初中生 □高中生 □师范院校生
| 年级
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学校全名
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| 电话
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学校地址
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| 邮编
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家庭住址
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| 电话
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E-mail
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指
导
教
师
| 姓 名
| 性别
| 民族
| 年龄
| 专业
| 所 在 单 位
| 职务或
职 称
| 联系电话
| E-mail
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资格确认
| 上述申报者均为在校学生。
指导教师(班主任)签名: 学校盖章
学校校长(负责人)签名: 年 月 日
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