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上海市教育委员会关于开展2012年上海市优秀自制教具评选活动的通知


  附件4:
  编  号:
  参评区县:
  区内序号:

  2012年上海市优秀自制教具评选活动学生作品申报表

  自制教具名称:

  申报者:

  申报者所在学校:

  作品学科类别:请在确认的学科上划“√”

  □小学语文         □小学数学       □小学自然
  □小学劳动技术       □小学音乐       □小学美术
  □小学体育与健身      □小学综合实践活动   □特教
  □中学语文         □中学数学       □中学科学
  □中学物理         □中学化学       □中学生物
  □中学劳动技术       □中学地理       □中学信息技术
  □中学音乐         □中学美术       □中学体育与健身
  □中学外语         □中学综合实践活动   □其它



  上海市自制教具评选活动工作小组制



第一作者

姓  名

 

性别

 

民族

 

出生年月

 

申报者

免冠照片

现 学 历

□小学生 □初中生 □高中生 □师范院校生

年级

 

学校全名

 

电话

 

学校地址

 

邮编

 

家庭住址

 

电话

 

E-mail

 

第二作者

姓  名

 

性别

 

民族

 

出生年月

 

申报者

免冠照片

现 学 历

□小学生 □初中生 □高中生 □师范院校生

年级

 

学校全名

 

电话

 

学校地址

 

邮编

 

家庭住址

 

电话

 

E-mail

 

第三作者

姓  名

 

性别

 

民族

 

出生年月

 

申报者

免冠照片

现 学 历

□小学生 □初中生 □高中生 □师范院校生

年级

 

学校全名

 

电话

 

学校地址

 

邮编

 

家庭住址

 

电话

 

E-mail

 

 

姓  名

性别

民族

年龄

专业

所 在 单 位

职务或

职 称

联系电话

E-mail

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

资格确认

上述申报者均为在校学生。

 

 

 

 

 

 

指导教师(班主任)签名:                   学校盖章

  学校校长(负责人)签名:                  年  月  日



第 [1] [2] [3] [4] [5] 页 共[6]页
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