注：本表请用A4纸下载 上海市文化广播影视管理局制

　　附件2：
　　2011年文化娱乐场所暂缓验证申请表

　　______________区县 许可证编号：

单位名称				地址
企业类型		场所电话		邮政编码		营业时间	上午□下午□晚上□全天□
法定代表人		联系电话		传真		手机
注册资本	（万元）		流动资金	（万元）		固定资产	（万元）
分支机构补充填写
分支机构名称				分支机构地址
负责人		移动电话			场所电话		邮政编码
经营舞厅、（餐饮）卡拉喔凯厅（包房）、音乐茶座、音乐餐厅、棋牌室项目的单位填写
经营项目	面积	间数	经营项目	面积	间数	经营项目	面积	间数
经营游戏（艺）机、台球室、游乐场（含小型游乐场）项目的单位填写
经营项目	面积	台数	经营项目	面积	台数	经营项目	面积	台数
暂缓原因和时间
原因：
申请暂缓时间：　　　　　　　　 年　　　　　　月　　　　　　日			同意暂缓验证时间（有管理部门填写）：　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　 月　　　　　　　日
						文化管理部门意见并盖章：
申请单位（分支机构）盖章：			申请单位（法人企业、分支机构上级单位）盖章
负责人：		年　　 月　　　日	法定代表人：		年　　 月　　　日	经办人：		年　　 月　　　日

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