企业名称

（盖章）

法定代表人

企业类型

非煤矿山□　危险化学品□　烟花爆竹□

交通运输□　建筑施工□（在对应类型的方框内打√）

企业规模

生产能力

注册资本（万元）

上年销售收入（万元）

联系人及电话

从业人员（人）

风险抵押金核定存储金额（单位：万元）

县级

财政部门意见

　　　（盖章）

　　　　　　年　月　日

县级安全生产监督管理部门意见

（盖章）

年　月　日