（2）指标意义：反映本市医疗机构规范应用大型医用设备的总体情况。
（3）数据来源：卫生监督综合业务平台。
（4）指标说明：医疗机构在大型医用设备应用中，有下列情形之一即认定医疗机构未规范使用大型医用设备：（a）使用人员未取得上岗证；（b）检查阳性率小于50%；（c）治疗适应症小于90%。
9. 医疗质量安全事件瞒、漏报率
（1）指标计算方法：投诉举报医疗机构瞒、漏报医疗质量安全事件的查实数/医疗质量安全事件总数×100%
（2）指标意义：反映医疗机构瞒、漏报医疗质量安全事件的情况。
（3）数据来源：医疗质量安全监控系统、卫生监督综合业务平台。
（4）指标说明：医疗质量安全事件总数是指统计年度内，医疗机构使用医疗质量安全监控系统上报医疗质量安全事件数与投诉举报医疗机构瞒、漏报医疗质量安全事件并经各级卫生监督部门查实的案件数的总和。
10. 医疗质量安全事件规范处置率
（1）指标计算方法：规范处置医疗质量安全事件的医疗机构数/医疗质量安全事件上报机构数*100%
（2）指标意义：反映医疗机构对医疗质量安全事件的规范处置情况。
（3）数据来源：医疗质量安全监控系统、医疗安全督查。
（4）指标说明：指统计年度内，规范处置医疗质量安全事件的医疗机构数占上报医疗质量安全事件的机构数的比例。根据《
医疗质量安全事件报告暂行规定》，发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的医疗机构应当积极采取措施，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，同时做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。
11. 违法医疗广告发布（监测）率
（1）指标计算方法：本市全年监测发现的违法医疗广告件数/同年度监测的医疗广告总数×100%
（2）指标意义：反映本市发布违法医疗广告的总体发生情况
（3）数据来源：卫生监督日常监测数据（目前主要是手工统计）。
（4）指标说明：违法医疗广告指卫生行政部门依据相关规定查实的违法医疗广告。
12. 医疗照射受检者个人防护用品使用率
（1）指标计算方法：接受医疗照射时穿戴个人防护用品的受检者人数/接受医疗照射时应穿戴个人防护用品的受检者人数×100%。
（2）指标意义：通过对受检者穿戴个人防护用品情况的统计，体现医疗机构受检者防护工作开展情况，反映对医疗照射防护的重视程度。
（3）数据来源：卫生监督综合业务平台。
（4）指标说明：接受医疗照射时穿戴个人防护用品的受检者人数是指在监督检查时进行医疗照射的受检者（主要是接受X射线影像诊断）实际穿戴个人防护用品的人数，接受医疗照射时应穿戴个人防护用品的受检者人数是指监督检查时接受该项医疗照射必须穿戴个人防护用品的受检者人数。
13. 医疗机构消毒卫生抽检合格率
（1）指标计算方法：当年全市抽查的医疗机构环境空气、物体表面、医护人员手、医疗用品等的细菌学指标以及使用中的消毒药械的有效杀菌效力指标的抽检合格件数与抽检件数之比×100%。
（2）指标意义：能比较客观地综合反映医疗机构的消毒卫生效果，是评价医疗机构消毒卫生的特异性指标。
（3）数据来源：每年全市医疗机构卫生监督抽检报告统计。
（4）指标说明：该指标是一项综合性指标，由很多项目构成，为保持指标的稳定性，各分项目构成比例应建立在以往的基础上，不应变化过大。该指标的各个项目标准是根据国家现行的标准规范判断的，如果有关标准发生变化，都可能影响指标的变化。
14. 医疗机构医疗废物安全处置合格率
（1）指标计算方法：医疗废物处置合格医疗机构数/当年检查医疗废物处置医疗机构数×100%
（2）指标意义：一个统计周期中，能直接反映本市医疗机构医疗废物安全处置管理水平。
（3）数据来源：卫生监督综合业务平台。
（4）指标说明：医疗废物处置合格率是总体反映医疗机构在医疗废物处置过程中对医疗废物的分类收集、内部运送、暂时贮存、集中处置等方面符合要求情况。
附件2
《行动纲要》职责分解及时间进度安排
序号
| 项目名称
| 工作任务（推进措施）
| 启动（推动）时间
| 负责单位
| 承办部门
| 协办部门
|
1
| 督促医务人员自觉学法、懂法、依法执业
| 1．住院医师三年规范化培训公共科目培训内容中增加卫生法律法规内容和学时，将卫生法律法规培训纳入卫生技术人员继续医学教育内容。
| 2012年
第二季度
| 市卫生局科教处
| 市卫监所
| 住院医师规范化培训基地、市医学会
|
2．加强医务人员法制教育，制作《依法执业行为规范手册》。
| 2012年
第二季度
| 市卫监所
| 区县卫监所
| --
|
3. 创办以医疗机构临床业务科室为阅读对象的“卫生监督与卫生法制”专刊。
| 2012年
第二季度
| --
|
4. 开展医师卫生法律规范认知测评。
| 2011年
第四季度
| 区县卫监所、各医疗机构
| --
|
2
| 引导医疗机构管理者依法治院
| 5. 开设院长和医院管理者“法律在线学习”平台。
| 2012年
第一季度
| 市卫监所
| --
|
6. 设立“依法执业与规范行医”讲坛。
| 2012年
第一季度
| --
|
3
| 完善医疗工作制度，建立健全质量管理体系
| 7. 各医疗机构及时更新、完善并落实各项医疗工作制度；完善医务人员工作业绩、医德档案；建立健全医疗质量管理体系，制定相关的质量管理文件。
| 2011年
第四季度
| 各医疗机构
| 办医主体、相关行业组织
|
4
| 履行签约承诺，发挥卫生监督联络员的作用
| 8．开展医疗机构《依法执业承诺书》签约。
| 2011年
第四季度
| 市、区县卫生局医管处（科）
| 市、区县卫监所
| 各医疗机构
|
9. 门诊部以上医疗机构设立卫生监督联络员。
| 2011年
第四季度
|
5
| 修订和制定医疗执业管理规范
| 10. 修订《上海市医疗机构不良执业行为积分管理办法》。
| 2011年
第四季度
| 市卫生局医管处
| 市卫监所
| --
|
11. 制定《上海市医师不良执业行为积分管理暂行办法》。
| 2011年
第四季度
|
12. 制定《上海市医师定期考核管理办法实施细则》。
| 2011年
第四季度
|
13. 制定《上海市护士不良执业行为积分管理暂行办法》。
| 2012年
第四季度
|
6
| 实施分级分类管理，加强医疗行为和质量监管
| 14. 实施“自查、巡查、督查、严查”四维监管模式，对公立医疗机构执业状况全面监管。
| 2011年
第四季度
| 市、区县卫生局医管处（科）
| 市、区县卫监所
| 市医院协会、各质控中心
|
15.制定社会医疗机构依法执业若干准则。
| 2011年
第四季度
| 市社会医疗机构协会
|
7
| 建立和完善医疗质量安全事件管理机制
| 16. 建立健全医疗质量安全事件审评和报告制度。
| 2012年
第一季度
| 市、区县卫生局医管处（科）
| 市、区县卫生局医疗事故处理办公室
| 各医疗机构
|
17. 建立医疗质量安全事件信息管理制度，健全医疗质量安全事件处置预案。
| 2012年
第一季度
| 各医疗机构
|
18. 建立市区联动的医疗安全督查制度。
| 2012年
第一季度
| 市、区县卫监所
| --
|
8
| 加强医学实验室质量管理的监管
| 19. 开展医学实验室质量监督管理。
| 2012年
第一季度
| 市卫生局科教处、医管处
| 市、区县卫监所
| 市、区临床检验质控中心
|
9
| 加强医疗机构放射防护的监管
| 20. 开展受检者放射防护用品选用配置与使用研究。
| 2011年
第四季度
| 市、区县卫生局卫生监督处（科）
| --
|
10
| 加强医疗机构传染病与医院感染防控监督
| 21. 加强医院重点部门医院感染防控监管，建立医院感染防控综合管理模式。
| 2011年
第四季度
|
22. 完善医疗机构医疗废物处置量化监督与评估机制。
| 2011年
第四季度
|
11
| 提高信息化管理水平，构建信息监测与预警系统
| 23. 持续完善医疗质量安全监控系统，构建信息互动平台。
| 2011年
第四季度
| 市卫监所
| 区县卫监所、各医疗机构
|
24. 制定医疗质量安全监控系统操作规范和管理制度。
| 2012年
第一季度
|
12
| 开展医疗机构综合评价工作
| 25. 研究建立以依法、规范、诚信、安全为主要内容的社会医疗机构综合评估体系。
| 2011年
第四季度
| 市、区县卫生局医管处（科）
| 市社会医疗机构协会
| 市、区县卫监所
|
13
| 加强部门沟通合作
| 26. 加强与相关政府部门的合作与协调，建立联席会议制度，开展联合执法。
| 2011年
第四季度
| 市、区县卫生局医管处（科）
| 市、区县卫监所
| 相关政府部门
|
14
| 建立行政处罚结果运用机制
| 27. 探索建立行政处罚结果、不良执业积分情况与医疗机构等级评审、管理者绩效考核、医疗保险支付、文明单位评选和政策扶持等的关联机制。
| 2012年
第二季度
| 市、区县卫生局医管处（科）
| 各办医主体
| 市、区县卫监所、医保等部门
|
15
| 推行告诫谈话、内部通报制度，完善“行刑衔接”机制
| 28. 推行医疗质量安全告诫谈话制度。
| 2011年
第四季度
| 市、区县卫生局医管处（科）
| 市、区县卫监所
|
29. 建立和推行重大违法违规案件、重大医疗质量安全事件内部通报制度。
| 2011年
第四季度
|
30. 完善行政处罚与刑事司法衔接机制。
| --
| 市、区县卫生局法规处、医管处（科）
|
16
| 完善社会监督机制，强化社会监督力度
| 31. 推进医疗机构卫生监督信息公示栏建设。
| 2011年
第四季度
| 市、区县卫生局医管处（科）
| 市、区县卫监所
| 各医疗机构
|
32. 畅通和拓展各类投诉举报渠道。
| 2011年
第四季度
| --
|
33. 建立和完善重大案件媒体公示制度，对违反法律法规、造成严重后果的医疗机构和责任医务人员予以公示。
| 2011年
第四季度
|
17
| 以属地管理为主，适度实施能级管理
| 34.落实区县卫生行政部门对辖区内各级各类医疗机构的属地化监管。市级卫生行政部门重点对本市三级医疗机构、中外合资合作医疗机构实施监管。
| 2011年
第四季度
| 市、区县卫生局医管处（科）
| 市、区县卫监所
| --
|
18
| 提升卫生执法能力，落实执法责任
| 35. 通过各种途径提升卫生执法人员的卫生执法能力，对监管不到位而产生的失职、渎职行为，严肃追究相关人员责任。
| 2011年
第四季度
| 市、区县卫生局
| 市、区县卫监所
| --
|
19
| 进一步强化办医主体与行业组织的管理作用
| 36. 建立完善以工作数量、服务质量、病人满意度、依法执业情况等为核心的医院管理者绩效考核机制和院长问责制度。
| 2012年
第一季度
| 各办医主体
| 市、区县卫监所、各相关行业组织
|
37．深化行业管理，引导医疗机构和医务人员加强自律，规范执业。
| 2012年
第一季度
| 各相关行业组织
| 市、区县卫监所
|
