1.　　　 反应发生日期*

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

2.　　　 发现/就诊日期*

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

3.　　　 就诊单位

4.　　　 主要临床经过*

发热（腋温℃）*

1 37.1-37.5　2 37.6-38.5　3 ≥38.6　4无

□

局部红肿（直径cm） *

1 ≤2.5　　2 2.6-5.0　　 3 ＞5.0　 4无

□

局部硬结（直径cm）*

1 ≤2.5　　2 2.6-5.0　　 3 ＞5.0　 4无

□

5.　　　 初步临床诊断

□□

6.　　　 是否住院*

1是　 2否

□

如是，医院名称

病历号

住院日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

出院日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

7.　　　 病人转归*

1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详

□

如死亡，死亡日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

是否进行尸体解剖

1是　 2否

□

尸体解剖结论

1.　　　 疫苗流通情况及接种组织实施过程

2.　　　 同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况

3.　　　 当地类似疾病发生情况

1.　　　 反应获得方式

1被动监测　　2主动监测

□

2.　　　 报告日期*

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

3.　　　 报告单位*

4.　　　 报告人

5.　　　 联系电话

6.　　　 调查日期*

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

7.　　　 调查单位

8.　　　 调查人

1.　　　 做出结论的组织*

1医学会　2调查诊断专家组　3疾控机构　4医疗机构　5接种单位

□

组织级别*

1省级　2市级 3县级 4乡级 5村级

□

2.　　　 反应分类*

1一般反应　2异常反应　3疫苗质量事故　4接种事故　5偶合症　6心因性反应　7待定

□

如为异常反应，机体

损害程度

_____________（参照《医疗事故分级标准》）

□

3.　　　 最终临床诊断*

□□

4.　　　 是否严重疑似预防接种异常反应

1是　 2否

□

是否群体性疑似预防接种异常反应

1是　 2否

□

如是，群体性疑似预防接种异常反应编码

□□□□□□□□□□□□