单位（企业）名称

法人代表

联系人

联系电话

邮政编码

联系地址

物价员姓名及联系电话

分管价格负责人

企业性质

建立时间

经营面积（平方米）

经营品种（种数）

其中：平价农副产品

经营面积（平方米）

其中：平价农副产品经营品种数

经营场所来源（所有或租赁）

年销售总额（元）

其中：平价农副产品销售额（元）

租金（元）

税金（元）

水费（元）

电费（元）

附送材料清单

1--申请人《企业法人营业执照》或者《营业执照》复印件，农民专业合作社直接设立平价商店的，应当提供《农民专业合作社法人营业执照》

2--申请人税务登记证或市场登记证复印件

3----申办委托书和经办人身份证复印件

4--采购合同或协议

5--资质审核、认定部门要求提供的其他材料

申报理由及内容

　　　　　　　　　（申报单位公章）　　　　　　　　　　 年　月　日

行业主管部门

初审意见

盖　 章

年　月　日

价格主管部门

审核意见

盖　 章

年　月　日