负责人：　　　　填表人：　　　　　　　　　　　　报出日期：
　　注：该表请于每年12月20日前随日常监督管理工作总结一并报区局流通管理处。

　　附件2：
　　拟公告注销《医疗器械经营企业许可证》的企业情况表

　　填报单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填报日期：　　　年　　月　　日

序号	企业名称	许可证号	法定 代表人	企业 负责人	质量 管理人	违法违规情况	处理意见

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