填报人： 填报时间：
　　注：1. 有师资证号应填写师资证号，无师资证的本栏可以不填；2. 有工作单位的应填写工作单位，无工作单位的可以不填

　　附件3：
　　河南省建筑施工特种作业人员实操考核评定人员情况一览表
　　申报单位（章）： 所在地市：

序号	姓 名	性别	年龄	现工作单位	职 称　　　　　职 务	专长	拟指导考评　　　科　　　目	师资证号	是否同意 全省调配使用	联系电话	备注

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 页 共[7]页