企业名称

成立时间

行业性质

单位地址

法人代表姓名

联系电话

实有职工人数

参加社会保险人数

社会保险费缴至

年 月

申请缓缴期限

　 个月，自2009年　月至2009年　 月

缓缴费种

养老保险

医疗保险

失业保险

工伤保险

生育保险

合计

缓缴费额

申请理由：

缓缴期满补缴社会保险费承诺：

法人代表（签字）：　　　　　　　　　 年　 月　 日

审　　　批　　 意　　见

县（市意见

地区意见

自治区意见

准予缓缴费额

准予缓缴费额

准予缓缴费额

准予缓缴期限

准予缓缴期限

准予缓缴期限

经办人：

负责人：

　　　　　　　（公章）

　　　　　年　月　日

经办人：

负责人：

　　　　　 （公章）

　　　　 年　月　日

经办人：

负责人：

　　　　　　　 （公章）

　　　　　年　月　日

注：本表一式三份，批准机关一份、主管机关一份、缴费企业一份。