拟设立的平价商店名称

地址（邮政编码）

负责人

联系电话

联系人

联系电话

物价员姓名

联系电话

企业性质

设立时间

经营面积（平方米）

经营品种（种数）

其中：平价农副产品

经营面积（平方米）

其中：平价农副产品经营品种数

经营场所来源（所有

或租赁）

年销售总额（元）

其中：平价农副产品销售额（元）

租金（元）

税金（元）

水费（元）

电费（元）

附送材料清单

1--申请人营业执照复印件（提交原件核对）

2--申请人税务登记证复印件（提交原件核对）

3----经营场所相关证明（提交原件核对）

4--产销对接合同或协议（提交原件核对）

5--其他相关材料

申请理由及内容

（申请单位公章）

　　　　　　　年　月　日

市发展改革部门

审核意见

盖　 章

年　月　日