附件3：
受理编号
医疗器械经营企业许可申请表
拟办企业名称：
申请人：
联系电话
申请日期： 年 月 日
受理部门：
受理日期： 年 月 日
湖南省食品药品监督管理局印
填 报 说 明
1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改，统一用黑色笔填写，表一由申请人填写，表二由所在地市（州）食品药品监督管理局填写。
2、其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
3、《医疗器械经营企业许可申请表》一式两份，申请资料一式两份，报所在地市（州）食品药品监督管理局。
4、本表所到各项内容填写不下时均可另附页。
企业基本情况
企业名称
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| 注册资金
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注册地址
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| 面积
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仓库地址
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| 面积
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拟经营产品目录
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法定代表人
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| 学历职称
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| 联系电话
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企业负责人
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| 学历职称
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| 联系电话
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质量负责人
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| 学历职称
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| 联系电话
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职工总数
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| 质管人数
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| 技术人数
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储存条件 设施设备
| 网络监控设施和软件情况
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所
提
交
的
文
件
证
件
资 料
目 录
| □1、《医疗器械经营企业许可申请表》（一式两份），
□2、申请核发《医疗器械经营企业许可证》的报告；
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