姓名

性别

出生年月

民族

政治面貌

文化程度

参加工作时间

从事环境卫生

工作时间

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曾获得何种奖励或荣誉称号

主

要

事

迹

主

要

事

迹

申请人：

年　　月　　日

申报市县环卫部门意见

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年　　 月　　 日

省审批单位意见

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年　　 月　　 日