基

本

情

况

逝

者

情

况

姓名

性别

年龄

民族

身份证号码

死亡

时间

户籍

所在地

市　　 县（区）　　　乡镇（街道）　　　　　村（居）委会

现住址

死亡证明

1.□《死亡医学证明书》　　　 □其它法律法规规定的有效证明　　　　　　

2. 非正常死亡的，须出具：□《尸体处理通知》　□《企业职工伤亡事故死亡证明确认证明书》

□其它法律法规规定的有效证明　　　　　

免费条件

□无名尸　　　　　　　　　　　　　　　　□交通事故逃逸案尸体

□无人认领尸体　　　　　　　　　　　　　□其他　　　　　　　　

申

请

人

︵

单

位

︶

情

况

姓名

性别

年龄

身份证号码

与逝者

关系

户籍

所在地

市　　 县（区）　　　 乡镇（街道）　　　　　村（居）委会

住址与电话

　　　 承诺，上述资料及情况属实。　　　　　　　　　

　　　　 申请人（单位）：　　　　　（签章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请日期：　　年　　月　　日

审

批

单

位

公安或卫生部门

审核意见

经办人：

电话：

（盖章）

　　　　　　　 年　　月　　日

镇（街道）社会事务办（局）审核意见

经办人：

电话：

（盖章）

年　　月　　日