企业名称

（以企业法人营业执照注册为准）

项目名称

注册资金

万元

企业性质

办公电话

法人代表

电话

传真

企业地址

邮政编码

项目联系人

办公电话

手机号码

电子信箱

开户银行

银行帐号

工商登记日期及代码

项目立项或备案总投资

　 万元（人民币）

项目竣工时间（以竣工验收合格日期为准）

2011年　　月　　

项目总建筑面积

（不含商品住宅部分）

（以竣工验收合格面积为准）万平方米

申请奖励内容

申请补贴标准及金额（勾选其一）

10万平方米以上　 □

500.00万元（人民币）

5-10万平方米　　 □

300.00万元（人民币）

2-5 万平方米　　 □

100.00万元（人民币）

申请补贴金额（大写）

万元（人民币）

企 业 声 明

本人谨代表申请企业做出如下郑重承诺，完全理解本项目资金申请的所有内容，完全接受本项目资金管理的有关规定，同时接受政府有关部门的监督和验收；企业所填报的各项申请材料，均真实无误；若误报或漏报材料，以欺诈手段取得本项目资金，均属违规行为，将承担相应法律责任。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人签字

申请单位印章

二O一一 年　 月　　日

项目所在地

区（市）县政府服务业牵头部门意见

单位印章

二O一一年　月　日

项目所在地

区（市）县

财政部门意见

单位印章

二O 一一年　月　日