企业名称

（以企业法人营业执照注册信息为准）

项目名称

注册资金

万元

企业性质

办公电话

法人代表

电话

传真

企业地址

邮政编码

项目联系人

办公电话

手机号码

电子信箱

开户银行

银行帐号

工商登记日期及代码

项目立项或备案总投资

以项目立项批复或备案总投资为准　 万元（人民币）

项目实际开工时间

（以施工许可证登记合同开工日为准）　　 2011年　　月　　

申　报　内　容

（1）项目开工至申报期止累计完成投资额

万元（人民币）

（2）项目2011年度缴纳的土地费金额

万元（人民币）

（3）项目2011年1月1日至申报期止实际完成投资额

万元（人民币）

（4）项目开工至申报期止累计完成投资额占总投资比例（勾选其一）

□ 属第1个建设年度内且投资比例超过30%

□ 属第2个建设年度内且投资比例超过65%

□ 属第3个建设年度内且计划竣工投运

（5）申请项目投资奖励金额计算公式

[（3）-（2）]×1年期银行贷款基准利率的50%

本次申请补贴金额（大写人民币）：

万元（人民币）

企 业 声 明

本人谨代表申请企业做出如下郑重承诺，完全理解本项目资金申请的所有事项，完全接受本项目资金管理的有关规定，同时接受政府有关部门的监督和验收；企业所填报的各项申请材料，均真实无误；若误报或漏报材料，以欺诈手段取得本项目资金，均属违规行为，将承担相应法律责任。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人签字

申请单位印章

　　　二O一一年　 月　　日

项目所在地

区（市）县政府服务业牵头部门意见

单位印章

二O一一年　月　日

项目所在地

区（市）县

财政部门意见

单位印章

二O 一一年　月　 日