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衷心感谢您对我们工作的支持！
1.被调查人身份类别：①城镇居民，②农民，③其他（请注明）
2.您的年龄阶段：
①25岁以下，②26-35岁，③36-55岁，④55岁以上
3.您的受教育情况：
①高中及以下，②中专，③大专，④本科，⑤研究生以上
4.您对医疗卫生服务了解的程度？①熟悉，②了解，③不熟悉
5.您对挂号所用时间满意吗？①满意，②基本满意，③不满意
6.您对候诊所用时间满意吗？①满意，②基本满意，③不满意
7.您对诊治所用时间满意吗？①满意，②基本满意，③不满意
8.您对取药所用时间满意吗？①满意，②基本满意，③不满意
9.您对医务人员的服务态度满意吗？①满意，②基本满意，③不满意
10.您认为您所接触的医生、护士技术？①好，②较好，③一般，④不好
11.您认为您所接触的医生、护士工作责任心？
①好，②较好，③一般，④不好
12.您对所接触的医务人员与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？
①满意，②基本满意，③不满意
13.您对得到的医疗护理措施是否满意、放心？
①满意，②基本满意，③不满意
14.您对医生所开具药品的数量的态度：
①太多，②正合适，③太少
15.您根据您的病情针对药价的态度：
①太贵，②正合适，③太少
16.您在就医过程中花费情况是否清楚明白？①是，②否
17.您对医院的就医流程是否满意？①满意，②基本满意，③不满意
18.您对医院便民服务设施是否满意？①满意，②基本满意，③不满意
19.您对医院的就医环境是否满意？①满意，②基本满意，③不满意
20.您认为医院医务公开是否到位？①到位，②基本到位，③不到位
21.您在医院就诊过程中主要有哪些方面不满意？
①医疗费用高，②药品费用高，③检查费用高，④医疗技术水平低，
⑤服务态度差，⑥就诊等候时间长，⑦其他（请注明）
22.您认为以上让您不满意的原因是什么？
①医疗体制决定的，②医疗机构运行模式决定的，③医务人员素质决定的，④医疗技术水平决定的，⑤医疗资源决定的，⑥其他因素决定的（请注明）
23.您对目前我市卫生行风建设的总体评价如何？
①好，②较好，③一般，④差
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