12.您在“两好一满意”活动期间参加的培训内容（不定项选择）：
①“两好一满意”活动知识培训，②服务技能培训，③业务技能培训，④法律知识培训，⑤职业道德培训。
13.您单位职工排查梳理的方式（不定项选择）：
①自我评议，②互相评议，③未排查梳理。
14.您单位在活动期间，边查边改的主要方面（不定项选择）：
①服务态度，②服务流程，③医患沟通，④便民措施，⑤服务行为，⑥费用控制，⑦业务操作，⑧其他。
15.您排查梳理出来的主要问题（可附页）：
三、活动成效
16.在接待患者的服务态度方面，您对本单位的评价如何？
①热情周到、不厌其烦，②态度一般、缺乏耐心，③态度生硬。
17.你对设置的导医人员和导医标识的看法：
①非常合理，能够向患者提供高质量服务；②还算合理，基本能够满足患者需要；③配置不合理，不能满足患者需要；④未设置导医服务
18.您对目前门诊上科室布局、诊疗流程的看法：
①布局合理，科学规范；②基本合理，客观条件限制；③布局不合理，诊治过程存在患者来回跑的现象。
19.在医院挂号、划价及缴费环节中，是否存在患者排队等候的现象：
①经常发生，严重影响就诊效率；②窗口设置多，患者排队现象少见；③分时间段出现，等待时间一般在5分钟之内。
20.在患者就诊过程中，医患之间沟通的时间大约：
①15分钟以上，②10-15分钟，③5-10分钟，④5分钟以下。
21.你对活动开展以来，医护人员工作质量的评价：
①工作责任心明显增强，医疗质量得到有效保障；②工作责任心有一定增进，工作差错和瑕疵明显减少；③没有变化。
22.对于出院病人，医院主要采取的措施包括：
①仅给予出院医嘱，②具备完备的诊后的随访制度，③没有任何措施。
23.认为患者出院后对于本院医护人员服务质量的态度：
①非常满意，②比较满意，③不满意。
24.在医疗服务收费方面，您对医院的评价如何？
①改善很大，能够最大限度让利患者，减轻患者负担；②改善较大，无大处方、乱收费等行为；③没有明显改善。
25.对于本院医护人员收“红包”、拿回扣等行为，你的看法是：
①基本杜绝；②个别现象，但影响极坏；③部分科室存在，但属于暗箱操作，监管困难；④很正常。
