注：此表由县级爱卫办负责验收、填写、保管、存档。
四、现场观察记录
（一）户厕一般情况：
1、户厕类型：
2、户厕庭院位置的选址：A合理 B不合理
3、标识：A合格 B不合格
4、是否使用：A是 B否
5、旧厕所：A不使用 B还在使用（保留？）
（二）户厕地下部分
1、三格式
容积：A合格（≥1.5m
3）³ B不合格
贮粪池深度：A合格（有效深度≥1 m） B不合格
过粪管安装：A合格 B不合格
出粪口留置：A合理 B不合理
2、粪尿分集式
粪池容积：A合格（≥0.8m
3） B不合格
出粪口：A密闭 B未密闭
通风管安装：A合格 B不合格
3、沼气池式
过粪管至发酵池连接：A合格（直接、密封） B不合格
沼液抽取方式：A合格 B不合格
出渣方式：A合格 B不合格
（三）户厕地上建筑
厕屋门、窗、项：A有 B无
便器：A有 B无
如果是水冲便器，是否节水型？A是 B否
（四）卫生厕所使用情况
1、户厕的日常卫生管理： A好 B一般 C差
2、户厕附属设施（毛刷、纸篓等）：A齐全 B不齐全 C无
3、臭味强度：A明显臭味 B少许臭味 C基本无味
4、厕屋内蝇蛆密度：A无 B蝇≤1只、无蛆 C蝇≥2只以上、有蛆
5、粪便暴露：A有 B无
（五）知识和行为：
1、降低腹泻病与建卫生厕所有关系吗？ A有 B没有 C不知道
2、您大便后通常洗手吗？ A每次都洗 B基本不洗
3、清出的粪渣处理：A堆肥后施肥 B直接施肥 C丢弃 D其他
4、清出的粪液： A施肥 B直接排入沟渠 C直接排入地下D其他
5、家庭的洗衣洗澡水：A排入便器内 B排入粪池内 C排水沟 D其他
考评组长签字： 考评专家签字：
2009年 月 日
五、蝇蛆密度测定表
______省_______县_______乡__________村 年 月 日
编号
| 日期
| 位置
| 苍蝇
（只/厕）
| 蛹
（个/平方）
| 蛆
（个）
| 天气
| 备注
（记录人）
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| 厕所 厨房
卧室 庭院
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| 厕所 厨房
卧室 庭院
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| 厕所 厨房
卧室 庭院
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| 厕所 厨房
卧室 庭院
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| 厕所 厨房
卧室 庭院
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| 厕所 厨房
卧室 庭院
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| 厕所 厨房
卧室 庭院
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| 厕所 厨房
卧室 庭院
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| 厕所 厨房
卧室 庭院
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| 厕所 厨房
卧室 庭院
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| 厕所 厨房
卧室 庭院
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| 厕所 厨房
卧室 庭院
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| 厕所 厨房
卧室 庭院
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| 厕所 厨房
卧室 庭院
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| 厕所 厨房
卧室 庭院
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| 厕所 厨房
卧室 庭院
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| 厕所 厨房
卧室 庭院
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| 厕所 厨房
卧室 庭院
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