姓名　　　　 性别　　　　 民族

贴照片处

（2寸近期免冠照）

年龄　　　岁（　　　　年　　　月出生）

文化程度　　　　　　政治面貌

从事乡医工作年限　　年；获得乡医证书时间　　 年　 月

工作单位　　　　　

执业类别：　以西医为主（　）　以中医为主（　）

学历情况：

大学本科以上（）大学专科（）中专（）中专水平（）其他（）

执业资格：执业医师（ ）　执业助理医师（ ）　乡村医生（ ）

通讯地址　　　　　　　　　　　　　邮政编码　　　　

村卫生室电话（区号　 ）　　 住宅电话　　　手机

个人简历

如为中国共产党代表大会代表、人大代表或政协委员，请详细注明是哪一级代表或委员，并注明任期起止时间和届别

受过何种奖励

事迹材料（请附另页，并提供5寸近期工作或生活照片共2张）

身份证复印件

乡村医生、执业医师或执业助理医师资格证书复印件

学历证书复印件

县级卫生行政部门意见

（盖章）

　　 年　月　日

地市级卫生行政部门意见

（盖章）

年　月　日

省级卫生行政部门意见

（盖章）

年　月　日