| 疾
病
监
测
）
25
分
（
| 一、传染病与职业中毒报告
1、使用全市统一格式的“门诊病人登记本”和“住院病人登记本”，门诊和住院病人规范化登记率90%以上（农村登记到村，城市登记到单位或门牌号）。
2、有传染病报告登记本、传染病报告卡和性病专用报告卡，本、卡填写完整、准确。
3、化验室有传染病阳性结果登记本，结果及时反馈至接诊医生。
4、网络直报系统运转正常，法定传染病、急性职业中毒和农药中毒及时报告率达100% 。
| 10
3
2
2
3
| 未使用统一登记本各减1分，规范化登记率每降1%减0.2分。
未使用传染病报告登记本、法定传染病报告卡各减1分，每发现1例填写不完整减0.5分。
化验室无传染病阳性结果登记本减2分，1例结果未反馈减0.5分。
网络直报系统不能正常运转减2分，法定传染病、急性职业中毒和农药中毒及时报告率每降1%减0.5分。
|
抽查门诊科室相关登记本、卡使用及填写情况，化验室阳性结果登记、反馈情况。
现场要求20分钟内完成疫情测试病例的网络直报。报告及时率根据日常考核情况记分。
|
二、死亡病例报告
按照《县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）》要求，对死亡病例进行网络直报（7天内），及时报告率达到100% 。根本死因分类正确率达90% 。
| 5
5
| 报告及时率、根本死因分类正确率每降1%各减0.2分，报告率每降1%减0.1分。
| 检查医疗机构住院登记本及急诊科登记本，查看近3个月记录的死亡病例10例，计算报告率。报告及时率、根本死因分类正确率根据日常考核情况记分。
|
三、AFP病例监测
1、神经内科、儿科等重点科室医生熟知14种AFP病例种类。
2、发现AFP病例后，门诊或病房医生应立即向医院报告，医院应在发现后12小时内向辖区疾控机构报告。要求AFP病例报告及时率、双份便标本采集合格率80%以上。
3、医院负责此项工作的职能科室每周到神经内科、儿科等重点科室进行AFP病例主动搜索，发现漏报病例及时补报，并实行搜索后签字制度。
| 5
1
2
2
| 1人不熟知减0.5分。
每漏报1例AFP病例减0.5分，AFP病例报告及时率、双份便标本采集合格率每降1％减0.2分。
每少搜索1次减0.5分，少搜索1个门诊、病房各减0.2分。
| 随机抽查门诊、病房医生各1人，要求医生能回答5种以上AFP病例名称。
随机抽查3个月的门诊全员登记和病房出入院登记，查看有无漏报。根据市级掌握情况，统计医院AFP病例报告及时率、双份便标本采集合格率。
随机抽查1个月的门诊全员登记和病房出入院登记，查看搜索后签字情况。
|
四、重点疾病监测
1、对每一例出血热病例采集急性期血清标本；对每一例乙脑、流脑病例采集血液、脑脊液标本，并及时通知辖区疾控机构取样。
2、配合疾控机构完成对霍乱、军团菌、流感等疾病的监测任务。
| 5
4
1
| 1例未采集标本或未及时报告各减1分。
未按要求配合工作酌减0.5-1分。
| 核实大疫情网报告的病例数与实际完成情况。
根据日常掌握情况考核记分。
|
重
点
传
染
病
管
理
）
20
分
（
| 一、结核病防治
1、开展院内结核病防治知识及归口管理政策培训与宣传，相关科室医务人员知晓率达到100%。
2、放射科、CT室、呼吸科门诊和病房有结核病人转诊登记本、转诊单，发现可疑或确诊肺结核病人及时报告，及时转诊，报告卡、转诊单填写规范，转诊率、报告率达100%。
3、结核病人及时进行网络直报，填写项目齐全，登记详细的住址和联系方式。
4、定点医院要严格执行市卫生局印发的《定点医院肺结核病人项目管理规范》，对收治的居住在市内五区的病人全部建立项目病历；每个工作日按要求上报肺结核病例信息，病历资料完整率100%。
| 7
2
2
2
1
| 无宣传和培训记录减0.5分，未张贴政府通告减0.5分，发现1人不知晓减0.5分。
相关科室无登记本各减0.2分，转诊率、报告率每降1%各减0.2分，登记、报告、转诊不规范酌减0.1-0.5分。
迟报、漏报1例减0.5分，1例填写不符合规定减0.5分。
病人建档率和资料完整率每降1%各减0.2分。
| 查看宣传文字、图片记录、培训内容和签到本，抽查5名相关医务人员进行结核病相关知识知晓率测试。
查看相关科室全年的结核病人登记本和转诊单，抽查内科门诊、内科病房一个月的全员登记、出入院登记本；抽查放射科、CT室的一个月胸部检查结果登记，并进行核对。
查看网络直报信息，与感控科肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本核对。
抽查一个病区一个月的住院登记和10份病历资料。
|
二、艾滋病防治
1、在医院大厅、皮肤性病科及妇产科诊室或候诊处张贴防治艾滋病宣传画，并摆放宣传单等有关资料。对性病门诊就诊者进行高危行为干预，发放艾滋病宣传资料，每月将干预数据上报辖区疾控机构。
2、对医务人员进行艾滋病防治专业知识、职业暴露防护及工作要求培训，培训率和知晓率达100%
3、制定艾滋病职业暴露应急预案，做好职业暴露防护、应急报告处理等工作。
4、发现艾滋病感染者或病人，在接到确证报告24小时内进行网络直报，并按照石卫疾控字[2007]5号文件要求做好收治和转诊工作。
5、二级以上医院建立符合要求的艾滋病筛查实验室，并经省卫生厅验收批准备案，通过年度考核。
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1
1
1
1
1
| 未张贴宣传画、摆放宣传单减0.5分，少干预一例减0.2分，1次未上报干预数据减0.1分。
无培训记录减0.5分，培训率每降1%减0.1分，1人不知晓减0.2分。
未制定预案减0.5分，1次处置不当减0.5分。
漏报、迟报1例减0.5分；出现拒收感染者和病人或未规范转诊等1次减0.5分。
不符合要求或未通过验收不得分；年度考核优良者加0.5分，不合格者减0.8分。
| 现场核实并随机抽查一个月的记录进行核对。
查看培训通知、签到、教材、试卷，现场抽5人进行问卷调查。
现场查验应急预案及记录，并进行调查。
根据确认报告进行核对；对病人或相关医院的举报进行核实后予以判定。
根据年度艾滋病筛查实验室综合考核结果记分。
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三、肠道传染病管理
1、按照《河北省医疗机构肠道门诊工作规范》要求，于5月1日－10月31日开设肠道门诊。
2、落实预检分诊制度，引导腹泻病人到肠道门诊就诊。
3、做到“逢疑必检”，初诊腹泻病人粪检率达到100%，检测结果有记录，对可疑病人（霍乱、O157：H7）留置观察，并及时报告辖区疾控机构。
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3
2
3
| 未按时开诊酌减1-3分，达不到规范要求酌减1-2分。
在其他诊室就诊每发现1例减0.5分。
粪检率每降1%减0.1分，1例未及时报告减0.1分。
| 查看肠道门诊的布局、流程以及人员、物品等配备情况。
查看门诊登记本。
查看肠道门诊登记本和化验室登记本。
|
消毒质量与院感监测
）
25
分
（
| 一、重点科室消毒管理
1、对手术室、供应室、内镜室等重点科室及其他相关人员进行消毒知识和操作技能培训，消毒基本知识掌握率达95%以上。
2、严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》，腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜以及活检钳、高频电刀等必须灭菌。清洗步骤完整。
| 10
5
5
| 未开展培训减3分，培训记录不全减1分，重点部门消毒人员知晓率每降1%减0.1分。
1项不符合规范各减1分，无菌器械未达到无菌要求减2分，清洗操作每少1个步骤减1分。
| 查看培训记录和培训总结，并抽取重点科室消毒相关人员10人进行考核。
现场查看内镜室、清洗室，详细询问并查看清洗操作程序。
|
二、消毒效果检测
1、医疗机构制定消毒制度，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术符合规定要求。二级以上医院每月对手术室、ICU、产房、内镜室、透析室等重点部位的消毒效果进行检测；一级医院至少每季开展一次消毒监测工作，无自测能力的医院委托疾控机构检测。每月10日前将上月自测情况报市疾病预防控制中心流行病防治所。
2、配合市疾病预防控制中心对手术室、ICU室、内窥镜室等重点科室和部位进行空气、医疗器械、物体表面、医护人员手等进行监测。
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5
| 无消毒制度减1分；效果检测少1次减1分；无自测能力又未委托检测减3分。
检测发现1项不合格减0.5分，严重超标者每项减1分。对于推诿、不配合者酌情减分。
| 查看医院消毒制度及消毒效果检测资料。
根据监测结果及采样掌握情况记分。
|
三、医源性感染危险因素调查
建立由院领导为组长的院内感染控制小组，制定医院感染监测方案，每月对院内感染病例进行分析，分析结果报市疾病预防控制中心流行病防治所。
| 5
5
| 无院内感染控制小组、监测方案各减1分，未开展院内感染监测减3分，少分析上报1次院内感染情况减0.5分。
| 查阅有关组织、方案、记录、情况分析等资料。
|
新生儿预防接种
）
5
分
（
| 1、乙肝疫苗、卡介苗接种相关内容上墙公示，接种人员持证上岗。
2、新生儿“两苗”接种率和乙肝疫苗第一针24小时内接种及时率100%，及时填写新生儿乙肝疫苗、卡介苗接种三联单。
3、规范使用疫苗出入库登记表，每次领取疫苗应附有疫苗运输记录和疫苗批签发合格证复印件，疫苗存放符合要求，做好冰箱温度记录。
4、每月按要求向辖区疾控机构上报“医院新生儿首针乙肝疫苗接种报告情况表”、“辖区医院新生儿首针乙肝疫苗接种报告汇总表”和“医院新生儿‘两苗’接种情况汇总表”。
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1
1
| 相关内容未上墙减0.5分，1人未持证上岗减0.5分。
漏种或未及时接种1人减0.5分，“三联单”填写不规范1人次减0.2分。
1项1次不符合要求减0.2分。
每少报1表减0.5分。
| 现场查看公示、持证情况。
现场随机抽查1个月的产妇大卡和疫苗接种三联单。
随机抽查1个月的疫苗出入库登记表、疫苗运输记录和疫苗批签发合格证复印件，查看项目填写是否齐全。查看疫苗是否在冰箱保存、有无温度计及温度记录情况。
随机抽查3个月的医院报表备份，并核实有关情况。
|
射
线
防
护
）
5
分
（
| 1、健全射线防护档案，检测报告、体检结果等保存完整并及时归档。放射工作人员按要求到有职业健康体检资质的医疗机构进行体检，上岗时佩戴个人剂量计并按规定送检。
2、由有资质的单位对放射工作场所和射线装置每年进行不少于一次的防护和质量控制检测。射线装置大修后随时申报检测。
3、新建、改建、扩建项目和技术改造、引进项目可能产生放射危害的及时进行放射防护预评价和控制效果评价。
| 5
2
2
1
| 无档案减1分，1人未体检减0.5分，发现1人未佩戴剂量计或未及时送检各减0.5分。
每少检测1次减1分。
1个项目未评价减0.5分。
| 现场查看档案和有关资料，结合疾控机构掌握情况记分。
查看检测记录和现场。
查看现场和有关资料。
|
健康教育
）
10
分
（
| 1、门诊和病区有固定的健康教育宣传专栏。宣传栏每季更换内容，做到图文并茂。健康教育资料病房发放率达80% 。
2、按要求参加市级组织的有关培训。
3、积极开展防治结核病、高血压、糖尿病、艾滋病和无烟日等健康教育宣传活动，每年达6次以上。
4、按市统一要求组织开展重点传染病防控知识和工作规范培训，并积极参加竞赛活动。
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2
| 无宣传专栏减2分，每少更换1期减0.5分。发放率每降1%减0.1分。
每少参加1次减0.5分。
每少1次减0.5分。
不参加不得分，获组织奖加1分，获奖前三名各加3、2、1分。
| 现场查看专栏和图片或底稿。实地查看病房健康教育资料发放情况。
根据培训签到等情况记分。
查有关现场照片、工作计划、小结等。
根据组织情况和竞赛结果记分。
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卫生应急
）
10
分
（
| 1、有本单位突发事件应急预案，二级以上医院组建突发公共卫生事件应急组织和队伍，制定工作流程，职责明确，责任到人。
2、二级以上医院组建不明原因肺炎、人禽流感等院内诊断专家组，并定期开展活动。
3、年内至少组织1次应急演练和培训。
4、发现突发公共卫生事件（不明原因聚集性病例、SARS、人间禽流感、院内感染暴发和食物中毒等） 2小时内以电话和网络报告辖区疾控机构。
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3
| 无预案减1分，无组织机构、无应急队伍各减1分，职责不明确减0.5分。
无专家组、未开展活动各减1分。
未开展不得分，无计划、总结、图片资料等酌减0.5-1分。
1次报告不及时减1.5分。
| 查看有关资料。
根据疾控机构掌握等情况记分 。
|
