3、培训内容：高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。
　　4、培训对象：各县（市）区卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢性病防治专业人员，临床专家组成员，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室所有从事慢性病诊疗与管理的医务人员。
　　5、培训时间：2010年6月底之前完成县级师资的首次培训，7月10日前县级完成对辖区相关人员的首次培训。
　　（二）工作督导
　　1、督导目的：解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。
　　2、督导覆盖率：市级每年督导各县（市）区及所属 2 个或 2 个以上的街道和乡镇；县级每季度对所有的街道和乡镇督导一 次。
　　3、督导内容：县（市）区疾病预防控制中心项目管理质量和基层卫生服务机构慢性病管理的进度与质量。
　　4、督导方法
　　（1）远程督导：市、区县级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。
　　（2）现场督导：市、区县级项目负责科室和专家指导组选派人员组成督导组，到辖区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。
　　（三）绩效考核
　　1、各县（市）区要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度，根据国家、省及市级相关考核标准和方法对下级慢性病管理相关责任部门的年度任务指标完成情况进行考核，考核结果与慢性病管理服务补助经费挂钩，按照工作量和工作质量拨付项目资金。
　　2、数据收集与资料报告
　　数据资料采用逐级上报的方式，逐级收集辖区内相关单位的高血压、糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据。县级疾病预防控制中心每月3日前收集乡级上一月慢性病病人管理绩效考核汇总表（附表 1）和慢性病管理绩效考核量化数据报表（附表2），汇总后于每月5日前上报市级疾病预防控制中心。
　　3、考核指标及解释
　　（1）高血压患者管理率＝年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
　　辖区高血压患病总人数＝辖区人口总数×12.2%。
　　（2）高血压患者规范管理率＝按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
　　（3）管理人群血压控制率＝最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
　　（4）糖尿病患者管理率＝年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
　　辖区糖尿病患病总人数＝辖区人口总数×4.62%。
　　（5）糖尿病患者规范管理率＝按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
　　（6）管理人群血糖控制率＝最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
　　4、名词解释
　　（1）高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少 1 次；
　　（2）高血压患病率（据 2002 年全国居民营养调查高血压患病率 12.2% 推算）。
　　（3）高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访 1 次，1 年至少 4 次；
　　（4）血压达标或控制标准：患者血压＜140/90 mmHg。
　　（5）糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少 1 次；
　　（6）糖尿病患病率：（2002 年全国居民营养调查糖尿病患病率 4.62% 推算）
　　（7）糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访 1 次， 每年至少 4 次；
　　（8）空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖＜ 7.0 mmol/L。
　　（9）知晓率：可被诊断为高血压或糖尿病的调查对象，在测量血压前就知道自己患有高血压或糖尿病者的比例。
　　（10）高血压高危人群：具备以下条件之一者，收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；有高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上〕；长期膳食高盐。

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