2、按照《
国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务，按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。
3、建立高血压、糖尿病患者社区管理档案。
4、每月开展1次慢性病健康教育和健康促进活动。
5、收集、整理和上报项目工作相关报表和辖区人口资料，每月3日前向当地疾病预防控制中心报告工作进展情况。
6、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。
7、负责对辖区内项目工作进行质量控制，收集、整理和分析本辖区慢性病防治工作实施情况，发现问题及时反馈。
（四）村卫生所（室）
1、负责辖区项目的宣传、动员。
2、依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》开展高血压患者和糖尿病患者管理。
3、摸清本辖区高血压、糖尿病患者底数，每月上报相关信息，按要求进行数据录入。
4、每月开展1次慢性病健康教育和健康促进活动。
四、工作内容和方法
（一）服务对象
辖区内35 岁及以上原发性高血压患者和 2 型糖尿病患者。
（二）服务内容
1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。
（1）建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压，并将血压值登记到“成人首诊测量血压登记本”和居民健康档案中。
（2）通过电话预约、入户、流动测血压等方式，为辖区35岁以上未就诊居民测量血压，并将血压值记录到居民健康档案中。
（3）高血压高危人群每半年至少测量 1 次血压，2 型糖尿病高危人群每年至少测量 1 次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。
（4）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。
（5）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识主动开展健康检查。
2、建立高血压、糖尿病管理档案
按照《
国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。
3、随访管理
（1）对原发性高血压患者和 2 型糖尿病患者，每年要提供至少4 次面对面的随访，每季度至少随访一次。
（2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站），应按照《中国高血压防治指南》（2009 基层版）和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。
（3）随访内容参照《
国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）》执行。
（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。
4、高血压、糖尿病筛查、管理流程
高血压筛查流程图（略）
高血压患者随访流程图（略）
糖尿病患者随访流程图（略）
五、保障措施
（一）技术培训
1、培训方法：基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，市级负责县级师资培训，县级师资在市级培训的基础上，对辖区相关人员进行培训。培训采用集中授课方式。
2、培训教材：《
国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）》、《中国高血压防治指南》（2009 年基层版）、《中国糖尿病防治指南》等。
