填表说明：被调查对象与该儿童关系：1.母亲 2.父亲 3.奶奶 4.爷爷 5.其他； 户籍地址：1.本地 2.外市 3.外省； 儿童在本地居住时间：1.不足一个月 2.一至三个月 3.三个月以上； 办理接种证地点：1. 现住址 2.户籍地；是否接种过麻疹：1.是 2.否 9.不详；知晓途径（多选）：1.电视2.报纸3.宣传单4.短信 5.医生告知 6.朋友 7.网络 8.街头宣传 9.入户登记 10.其它（注明）
调查员：
调查时间：
年
月
日
附件4：
2010年麻疹疫苗强化免疫活动接种率快速评估调查表
被调查单位：
县
乡
村 调查日期 ：
年
月
日
调查地点类型 1.农村 2.城区 3.学校
4.集贸市场 5.其它
调查人：
序号
| 姓名
| 出生
日期
| 年龄分组
| 居住状态
| 本次强化是否接种
| 本次强化免疫前麻疹免疫史（剂次）
| 本次接种地点/接种单位
| 本次未种原因
|
本县
| 外地
| 流动
| 1 |
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
2
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
3
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
4
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
5
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
6
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
7
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
8
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
9
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
10
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
11
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
12
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
13
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
14
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
15
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
16
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
17
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
18
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
19
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
20
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
21
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
22
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
23
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
24
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
25
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
26
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
27
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
28
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
29
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
30
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
31
|
|
| A
| B
| C
| D
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
