序号

性别

年龄

被调查对象与该儿童关系

户籍地

儿童本地居住时间

是否有接种证

是否接种过麻疹

本次麻疹强化免疫知晓情况

是否已经接种

如否

是否准备接种

备注

是否知晓

活动

是否知道接种时间

是否知道接种地点

知晓

途径

（多选）

是否收到通知书或宣传单

是否有人入户登记

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