内　　容

是

否

备注

一、接种点组织与宣传　

1.1该接种点空间、采光、取暖等硬件是否符合接种基本要求？

现场是否拥挤？

1.2是否安排巡回检查组/督导员负责该接种点的工作？

1.3接种点分工是否合理?

1.4该接种点是否有足够的桌椅供参与人员使用？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

1.5、接种点是否张贴接种禁忌症的通知？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

1.6接种点处是否有明显的强化免疫的标志？

1.7接种点处至少有一幅宣传画或宣传标语

1.8儿童家长是否被提醒在麻疹、脊灰疫苗强化免疫后，继续完成常规免疫其它疫苗的接种?（观察接种完成后，儿童家长是否被提醒，或在接种证上预约下次接种的时间）

1.9该社区是否利用各种宣传媒介通知了强化免疫开展的时间、地点、目的等?

二、冷链

2.1如果麻疹、脊灰疫苗储存在冰箱中，查看该接种单位最近一个月的温度记录表，确认疫苗储存是否正确？

2.2接种麻疹疫苗前2小时是否冷藏稀释液？

2.3如果麻疹疫苗和稀释液储存在冷藏箱或冷场包中，查看冰排是否处于未溶化状态?

三、接种记录

3.1接种点前期是否开展摸底登记？是否挨家挨户摸底？

3.2该接种点能否正确登记儿童麻疹疫苗强化免疫的接种信息？（核实原始登记的内容）

3.3是否上证、上卡

四、安全接种

4.1是否进行接种前告知？

4.2接种时是否询问儿童的健康情况？

4.3对可疑发热儿童测量体温？

4.4麻疹接种部位消毒是否正确? （尤其不允许用碘酒消毒）

4.5开启疫苗操作是否正确？是否准确吸取和注射0.5 ml 的麻疹疫苗?

4.6注射部位是否是上臂三角肌外侧皮下注射?

4.7接种点的医生能否正确使用自毁型注射器?（观察至少2名儿童的免疫接种过程）

4.8注射器使用后，是否出现回盖针冒的现象?

4.9脊灰疫苗是否看服到肚？

4.10接种后是否观察30分钟？

五、废弃物的管理

5.1是否有废弃物处理计划？

5.2使用后的注射器及医疗废物是否正确处理？

六、异常反应的监测

6.1该接种点是否有疑似预防接种异常反应的登记表格?

该接种点的疑似预防接种异常反应登记员是否知晓何种类型的异常反应需要报告？

6.2接种点是否准备了肾上腺素或氢化可的松等急救药品？

6.3接种点的医生是否知晓如何处理疑似预防接种异常反应?

6.4工作实施期间是否发生了免疫接种异常反应？

6.5若有，是否按规定及时上报？

七、家长知晓率

根据该接种点位置，在城区、乡镇或市场等地随机调查5名儿童家长对强化免疫知晓情况（针对疾病、接种时间地点、获得信息途径、活动的意义等）如果5人都能够正确回答则选“是”，至少有1人不能够正确回答则选“否”