注：按强化免疫疫苗种类分别报告；从乡级开始统计，逐级汇总上报。
表6
山东省2010年麻疹及脊灰疫苗强化免疫疫苗和一次性注射器领取及使用情况登记表
山东省 ______市_________区（县） _________乡（镇、街道） 填表人：
填表日期：
年
月
日
单位
| 摸底儿童总数
| 接种儿童
总数
| 脊灰疫苗使用（粒）
| 麻疹疫苗使用（支）
| 注射用水（支）
| 注射器
| 备注
|
领取
| 使用
| 领取
| 使用
| 领取
| 使用
| 自毁型注射器
| 一次性注射器
|
领取
| 使用
| 领取
| 使用
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注：从乡级开始统计，逐级汇总上报。
表7
山东省2010年麻疹及脊灰强化免疫接种率快速评估调查表
被调查单位： ______县
乡 调查时间： _______年_______月________日
调查地点类型： 1.农村 2.城区 3.集贸市场 4. 托幼 5.学校 6.其他
调查人
编号
| 性别
| 出生日期
/年龄
| 户籍地
| 是否
上卡
| 是否
上证
| 脊灰疫苗
| 麻疹疫苗
|
本轮强化是否接种
| 上轮强化是否接种
| 本次强化
前免疫史
| 未接种原因
| 本次强化
前免疫史（剂次）
| 本次强化
是否接种
| 未接种原因
|
本
地
| 流
动
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
|
|
|
|
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否
| 是 否 不详
|
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
|
