项　目

考核内容

分值

考核办法

扣分记录

得分

医政管理

1、医疗安全年活动措施有力，成效明显。全市医疗质量安全检查督办单落实整改到位。

10

实地察看及查阅有关资料。医疗安全年活动措施不力扣2分，效果不明显扣1分，督办单每处落实整改不到位扣1分。

2、医疗质量示范科室创建活动有计划、有措施、有检查、有落实，资料齐全完整，成效明显。

4

实地察看及查阅有关资料。医疗质量示范科室创建措施不力扣2分，效果不明显扣1分，其他每项达不到要求扣1分。

3、三级医师查房制度，术前、危重、死亡、疑难病例讨论制度，交接班制度，知情同意制度，病历书写制度，手术分级制度等医疗核心制度落实到位。年内无二级以上负主要责任医疗事故发生。

8

查看有关资料。年内发生二级以上负主要责任医疗事故此项不得分。随机抽查10份运行或出院病历，发现丙级病历1份扣2分，其他每项达不到要求扣1分。

4、优质护理服务示范工程创建活动有计划、有措施、有检查、有落实，资料齐全完整，成效明显。护理人员配置达到标准要求，待遇落实到位。

8

抽查1-2个病房查看有关资料。优质护理服务示范工程创建措施不力扣2分，成效不明显扣1分。护理人员配备护床比≥0.6得3分，每下降5个百分点扣1分。聘任制护士待遇落实不到位扣2分。

5、医院感染管理组织健全，人员配置到位，消毒供应中心、手术室、重症监护室、内镜室、血液透析室、医疗废物等重点部位质控措施落实到位。

10

查看有关资料。二级以上医院未配备专职人员扣2分、未建立消毒供应中心扣4分，母体及分支机构每处医疗废物处置不规范扣1分，其他每项达不到要求扣1分。

6、按照卫生部有关要求配备临床药师，麻醉药品和精神药品“五专”管理落实到位，各种帐册登记齐全，帐物相符，处方书写符合要求，档案资料健全。

8

查看有关资料。二级以上医院未配备临床药师扣2分。麻醉药品和精神药品“五专”管理一项不符要求扣1分，帐物不符扣2分，账册登记、处方书写不符合要求每处扣0.5分。

7、主要考核指标

（1）医疗事故发生率0；

（2）门急诊病历书写合格率≥98%，住院病历甲级率≥95%；

（3）医疗质量月督查评价率100%；

（4）科主任年度院外培训率≥60%；

（5）出院病人回访率≥70%，回访满意率≥90%；

（6）“三基三严”训练参与率100%，合格率100%；

12

现场查看有关资料。每项达不到要求扣2分。

科技教育

1、贯彻实施“三名”战略，加大名医培养力度，对市级名医加强管理和任期考核，充分发挥其职能。

2

查看有关资料。每项不符要求扣0.5分。

2、加强卫生科技工作，强化学科管理，积极开展教科研活动，注重新技术引进推广。

3

加强学科建设，创市级名科得1分；开展科研活动，获得1项省、市科技成果得0.5分，最高1分；推广转化卫生部十年百项、卫生厅五年百项计划每项得0.5分，最高1分。

3、强化医学教育，开展住院医师规范化培训工作，完善提高继续医学教育，落实四项挂钩政策。

3

开展住院医师规范化培训工作1分；继续医学教育开展率，达标率达90%以上得1分；举办省市级继续医学教育项目每项得0.5分，最高得1分。

公共卫生

1、认真贯彻执行《传染病防治法》，开展各项传染病防治工作，加强预防保健工作，设立专门工作科室、专职工作人员，各项工作制度健全，定期开展传染病防治和卫生应急知识培训、演练。

2分

无专门科室、专职人员负责预防保健工作扣1分，传染病防治工作管理制度不健全扣1分。

无培训扣0.25分，未开展应急演练扣0.25分。

2、传染病疫情报告规范，门诊日志登记齐全，报告及时，报告率达到98％以上。二级以上医院具备采集呼吸道标本的物品。

2分

抽呼吸科、儿科、感染性疾病科、门诊日志，登记缺项扣0.5分，相关科室配备拭子、保存液、个人防护用品等，物品不齐扣0.5分，传染病疫情报告率每降低1％扣0.5分，扣完为止，每发现迟报、漏报1次扣0.5分。

3、医院污水按规定进行处理。

1分

查看污水处理及运转情况，污水未进行无害化处理扣0.5分，处理记录不完整扣0.2分。无无害化处理效果卫生监测报告扣0.3分.

4、严格执行《放射诊疗管理规定》，开展放射诊疗工作的医疗机构须取得《放射诊疗许可证》，每年有本年度体检证明。

1分

无放射诊疗许可证不得分，超出许可范围扣0.5分；从业人员具备相应条件和资质的专业技术，定期接受安全知识培训，发现一处不符合要求扣0.1分；未进行放射防护检测和个人剂量检测扣0.3分，发现一人未体检扣0.1分。

5、使用新版死亡证明书；制定院内死亡病例补漏工作制度，定期开展死亡病例补漏和临床医生培训工作。填卡完整、准确率95%以上。

2分

未用或缺少一项不得分；每年至少进行两次补漏和培训工作，每少一次扣0.5分。漏报率小于5%，否则不得分。抽查卡片20张，完整率、准确率低于95%，不得分。

中医工作

1、中医科室设置。作为医院的一级临床科室；设立中医病床，床位数不低于医院标准床位数的5%；设立中医门诊，三级医院门诊中医专业≥3个，二级医院≥2个。

2

每缺一项扣0.7分。

2、中医人员配备。每床至少配备0.4名中医类别医师和0.4名护士；中医临床科室主任，三级医院具有中医类别副主任医师以上职称，二级医院具有中医类别主治医师以上职称；主管中医病房的护士长系统接受过中医药知识技能岗位培训，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。

2

每缺一项扣0.7分。

3、中医医疗用房。中医门诊诊室净使用面积，三级医院≥90㎡，二级医院≥60㎡；中医病房每床建筑面积≥40㎡，净使用面积≥6㎡。

1

每缺一项扣0.5分。

4、中药房。提供中药饮片调剂、中成药调剂和中药饮片煎煮；中药饮片品种≥400种。

1

每缺一项扣0.5分。

5、开展“解放思想，发展中医药”大讨论活动。制定方案；成立领导小组；各阶段具体内容的落实；完成调研报告；发表讨论文章数量。

2

每缺一项扣0.4分。

妇幼卫生

1、依法取得母婴保健专项技术服务机构执业许可证和业务技术人员考核合格证书；严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠；做好计划生育技术指导和服务，严格执行节育手术常规，减少并发症发生。

2

母婴保健专项技术服务机构执业许可证和业务技术人员考核合格证书缺一项证件扣0.5分。严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠标语上墙得0.5分；有B超管理制度与人员职责得0.5分；有节育手术工作常规和人员职责得0.5分；未落实者扣除相应分。

2、贯彻落实《山东省助产技术管理办法》，加强产、儿科建设，承担产前、产时、产后保健服务和儿童保健任务，做好优生优育服务和指导，巩固爱婴医院成果，按要求实施农村孕产妇住院分娩补助项目，积极配合开展新生儿疾病筛查、听力筛查和孕产妇、儿童死亡评审等各项工作。

4

产科建筑规模、人员配备、基本技术、工作制度达到《山东省助产技术管理办法》相应级别，并按业务范围开展工作，产、儿科人员掌握抢救知识和技术得1分；有孕保、儿保制度、优生优育宣教、咨询记录得0.5分。农村孕产妇住院分娩项目定点助产机构早孕建册、孕期保健、出院结算提供《农村孕产妇住院分娩费用四联单》、信息上传省妇幼信息网得1分；母乳喂养宣传材料上墙或定期播放宣传片、有母乳喂养宣教记录、咨询记录得0.5分。新生儿疾病筛查率达95%得0.5分；新生儿听力筛查率达95%得0.5分，两率每降低1%扣0.1分，扣完为止。

3、积极开展《母婴保健法》宣传教育活动，严格管理《出生医学证明》等法律证件。按时上报妇幼卫生信息和三项监测情况，报告内容准确，无缺项，无漏报。

2

每年开展法律法规宣传和知识培训得0.25分；《出生医学证明》管理规范得0.25分。查阅登记簿、卡，有妇幼卫生信息报告、三项监测资料得0.25分；有死亡记录得0.25分，专人负责信息报告得1分。未落实者扣除相应分数。

行风信访

1、加强卫生行业作风建设和机关效能建设，职业道德教育常抓不懈。

2

医德医风和职业道德教育常抓不懈，宣传身边先模人物有措施，效果好，纠正行业不正之风措施得力，无违法违纪案件。民主评议“政风行风”等活动，无措施扣0.5分，投诉问题处理不到位或无结果扣0.5分，市纠风办反馈问题整改不到位扣0.5分，住院病人满意度＜95％，每降低1％扣0.5分，扣完为止。

2、医德医风和职业道德教育坚持不懈；医德考评及行风评议活动扎实有效。

2

医德考评（淄卫字 [2008]256号）落实到位，未征求社会各界、服务对象意见扣0.5分，对所提问题和上级反馈问题无整改措施扣0.5分，采购中标药品＜85%的，每降低1%扣0.5分，在市卫生局或“政风行风热线”每投诉一起扣0.5分。

3、“两好一满意”活动效果显著。

2

“四查四落实”，“回头看”工作会议记录，检查记录从个人到科室、到单位均有计划和落实记录，查找问题准、整改措施具体、效果好。缺一项扣0.25分。

4、信访工作；认真做好市民投诉工作。

2

落实《信访条例》措施到位，信访制度健全，及时办理上级交办的信访案件，无越级上访和集体上访。发生一起进京上访到省案件扣0.5分，发生一起群体上访事件扣0.5分。不按时反馈市民投诉扣0.5分，未办结二次投诉扣0.5分。