注：1.该表由地区教育局根据县市填报情况进行汇总。
　　2.以上课程全部为使用汉语言授课的课程。实习支教学生原则上不安排承担毕业班课程。
　　3.学前、小学、中学学段只填需求总数，科目如需增加请自行添加表格行列，要求完整分页。

　　附件4：
　　调研县市：　　　　　 填报单位（盖章）：　　　　　　 联系人：　　　　　　　 电话：　　　　　　 20　　年　月　 日

序号

基层受援学校名称

一、宣传、组织及制度保障

二、教学条件

三、生活及安全保障条件

四、县市、学校配套措施

五、整体评价

备　 注

组织机构及运转效率

文件、制度、措施及其实际效果

校地联系及工作衔接情况

重视程度、宣传氛围

教学安排合理与否

受援学校指导教师配备情况

学校食堂/伙食自理

宿舍安全保障状况

卧具、灶具等基本生活设施配置情况

经费

其他

评价　 等级

受援县市、学校对C级项目情况说明及整改措施

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