一、高校部分
　　（一）学校党委及各族师生对实习支教工作的重视程度如何，是否成立了相应的组织领导机构、建立健全了各项管理制度、形成了科学有序的工作机制等等。
　　（二）2006年以来，分年度师范类专业培养规模，实习支教师范类专业名称及选派实习支教学生的总体情况。
　　（三）学校在加强支教学生教学、生活及安全管理方面采取了哪些有效措施和办法，成效如何。
　　（四）开展实习支教的师范类专业培养方案、教学计划、课程设置的调整、修订情况及教学组织情况，师生对课程及教学评价如何。
　　（五）学校实习支教指导教师队伍建设及发挥作用的情况，实习支教学生和对口支教县（市）、学校对指导教师的工作是否满意。
　　（六）实习支教学生实习成绩考核评价体系是否完善及整体运行状况。
　　（七） 实习支教宣传及对支教学生开展岗前培训的情况。
　　（八）开展实习支教工作以来，学生思想状态、文化素质、专业素养、教学技能等方面的变化情况；实习支教师范类专业学生就业尤其是到实习支教地区就业的情况，用人单位对毕业生综合评价如何，学校在引导学生就业方面做了哪些工作，成效如何。
　　（九）学校对自治区实习支教专项经费的使用情况及学校配套情况。
　　（十）通过开展实习支教工作，本校在推进师范类人才培养模式改革方面采取或即将采取哪些措施，成效或预期成效如何？
　　（十一）在开展大学生实习支教工作中遇到的问题和困难，对此有何意见和建议。
　　（十二）“自治区农村‘双语’教师特培计划”首批“特培”计划学生实习支教情况。
　　二、地区部分
　　（一）受援地区基础教育总体概况，“双语”教学推进情况以及中小学师资队伍建设总体情况。
　　（二）实习支教工作的总体情况（包括对支教学校、选派专业和学段等的需求与满足情况）。
　　（三）对实习支教院校开展师范类专业教改、提高师范生培养质量有何意见和建议。
　　（四）受援基层学校为实习支教学生提供的教学、生活等基本条件保障情况，是否方便、卫生、安全，实习支教师生对此如何评价。
　　（五）受援地区教育行政部门、基层学校对实习支教工作的重视程度如何，是否分级建立了实习支教组织管理机构、建立完善了实习支教管理制度，在配合高校加强支教师生教学、生活、安全管理和评价考核方面采取了哪些措施，成效如何。
　　（六）受援地区教育行政部门、基层学校对实习支教工作在经费、人力、物资等方面的投入情况。
　　（七）实习支教学生在基层学校顶岗教学的情况，基层学校师生对支教学生教学质量的满意度如何，基层学校师生、家长及当地群众对实习支教工作如何评价。
　　（八）实习支教工作给当地学校教育带来了哪些变化，对“双语”教学推进工作产生了怎样的影响，本地区对师范类专业、特别是对实习支教学生就业期待如何，在采取优惠政策吸引实习支教学生在当地就业方面有何打算。
　　（九）受援地区、基层学校在实习支教工作中遇到的突出困难和问题，对实习支教工作有哪些意见和建议。
　　（十）“自治区农村‘双语’教师特培计划”学生定向就业地州对首批“特培”计划实习支教学生教学、生活等安排情况，对“特培”生整体素质和实习支教情况是否满意，对接纳“特培”生定向就业有何打算。

　　附件3：
　　填报单位（盖章）： 　　　　地区教育局　 联系人：　　　　　 电话：09　－　　　 　20　 年　月　日

序号

支教县市 名称

“双语”师资需求 人数/学期

目前 接受 实习 支教 人数/学期

需要增加的大学生实习支教学段、学科分布情况

备注

学前

汉语

语文

数学

物理

化学

生物

地理

英语

音乐

美术

品德

科学

。。。

。。。

合计

小学

初中

高中

小学

初中

高中

小学

初中

高中

初中

高中

初中

高中

初中

高中

初中

高中

小学

初中

高中

小学

初中

小学

初中

小学

初中

小学

小学

初中

高中

小学

初中

高中

1

市

2

县

3

县

4

县

5

县

6

县

7

县

8

县

9

县

10

地区 　　中学

合计

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