附件4
内蒙古自治区2011年万名医师支援农村牧区卫生工程项目协议书
支援医院：
受援医院：
根据卫生部《2010年“万名医师支援农村卫生工程”项目管理方案》及自治区卫生厅《内蒙古自治区2011年“万名医师支援农村牧区卫生工程”工作方案》要求，为明确支援医院和受援医院之间的责任与义务，经双方协商一致，签订本协议书。
一、支援医院义务
1.按照要求派出专业技术人员组成医疗队，到受援医院开展支援工作，时间为一年。
2.受援医院充分论证、商议，帮助受援医院开展并完成以下支援项目：
（根据支援双方确定的支援项目内容逐项填写）
3.向受援医院提供技术支持的同时，协助受援医院进行人才培养，完善医疗规范，提高管理水平，使受援医院的临床医疗和医院管理均得到明显提高。
二、受援医院义务
1.为支援人员提供良好的工作、生活条件，并负责支援人员在支援工作期间的管理与安全。
2.受援医院开展和完成支援项目提供必要的人力、物力及财力支持，确保项目按期完成。
3.受援工作结束后，依据双方协议对项目落实情况、实施效果进行评估，履行确认手续，并报备自治区、市、县卫生行政部门各一份。
三、双方共同义务
1.支援医院、受援医院商定每季度召开一次工作会议，研究工作进展、项目实施情况，并对支援中出现的问题和困难协商解决。
2.支援工作结束后，支援医院、受援医院应对整个支援工作进行认真总结，以书面形式报自治区、盟市、旗县卫生行政部门，同时填报《内蒙古自治区“万名医师支援农村牧区卫生工程”项目开展工作情况统计表》（附件7）。
本协议书一式五份，支援医院、受援医院各执一份，报备自治区、盟市、旗县卫生行政部门各一份。
附件5
内蒙古自治区2011年万名医师支援农村牧区卫生工程项目派驻人员名单
支援医院： 受援医院：
编号
| 姓 名
| 性
别
| 年龄
| 从事专业
| 执业证书编码
| 执业范围
| 学历
| 职称
| 职务
| 派驻科室
| 抵达受援医院时间
| 拟在受援医院工作时间（月）
| 联系电话
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1
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2
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3
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4
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5
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