三、病历使用
㈠接诊医院在每次接诊前必须在拟记载病史的病历记录页空白处前加盖医疗机构识别章，注明就诊医疗机构全称，就诊时间和科别由接诊医师按顺序填写，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。接诊医师要严格按照《
病历书写基本规范》和《
中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的要求书写门（急）诊病历，初诊病历记录书写内容应当包括主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等，复诊病历记录书写内容应当包括主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
㈡通用病历书写要做到文字工整、字迹清晰、客观、真实、准确、及时、完整，医师必须签全名，且要清晰易辨。
㈢通用病历封面个人信息由就诊者如实填写。“民族/国籍”栏填写时中国公民填写具体民族（香港、澳门和台湾地区的公民可填写成中国香港、中国澳门和中国台湾），非中国公民填写具体国籍；“药物过敏史”栏就诊者填写，也可由接诊医师协助填写；“其他”栏供各医疗机构填写其他需要记载的内容。
㈤通用病历在门诊、急诊就诊时使用。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。各医疗机构可以为急诊留观患者建立急诊留观病历，按照住院病历管理。
㈥通用病历中的各项医学检查检验结果，各医疗机构应按照山东省、青岛市医学检查检验结果相互确认的有关规定进行互认，要根据就诊人就诊时实际情况参考使用，确保医疗质量和医疗安全。
㈦特殊诊疗患者（如精神病人、无民事行为能力的病人等）的通用病历可由医院或患者的法定监护人代为保存，具体办法由各医院制定，在执行过程中一定要履行告知义务，避免产生不必要的纠纷。
四、实施步骤
㈠前期论证
组织医院管理、医疗、法律等专业的专家通过座谈、实地调研（必要时可组织专家到已经实施的地区调研），充分借鉴外地的有益经验，经过论证后提出我市推行门（急）诊病历“一本通”的具体方案，此项工作拟于3月底前完成。
