年 月 日
填表说明
一、本表除封面上方2个数码框和末页“领导小组意见”栏之外，其他栏目均由申报单位填写。
二、部分栏目填写说明：
工作成果名称──应准确、简明反映该项工作内容。
申报单位──市直单位按公章填写单位全称或规范简称，各区市填写区市党委、政府全称或规范简称。若需联合申报，联署方也应为市直单位或区市，其名称应在此处一并填写。
成果主要责任人──仅限一人，且青岛市副市级以上领导同志不担任申报成果的责任人。
党委（党组）意见──申报单位应加盖本单位党委（党组）公章或单位公章，申报区市应加盖区市党委公章。若需联合申报，联署方应一并加盖公章。
三、本表统一用16开纸打印，一式一份，与电子版一同报送。
工作成果名称
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工作成果提出及完成时间
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| 联系电话
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主 要 责 任 人 基 本 情 况
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姓 名
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| 性 别
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| 出 生
年 月
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| 政 治
面 貌
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职 务
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| 学 历
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| 学 位
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曾获何工作成果奖
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其他人员有关情况
| 姓名
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职务
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联系人
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| 办公电话
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| 手 机
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工
作
成
果
简
介
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工
作
成
果
简
介
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实
际
效
益
情
况
说
明
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创
新
性
领
先
性
依
据
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党组（党委）意见
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（盖 章）
年 月 日
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领
导
小
组
意
见
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年 月 日
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备
注
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