此表一式三份，由定点救治医院负责填写，交救治对象、统筹地区医疗保险经办机构各一份，定点救治医院留存一份。
遂宁市儿童重大疾病定点救治登记表
（儿童慢性肾功能衰竭）
编号：
患儿姓名
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| 性别
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| 出生年月
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| 体重（Kg）
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监护人姓名
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| 与患儿关系
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| 联系电话
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在何地参加新农合（医保）
| 县（市、区）
| 新农合（医保）证（卡）号
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患儿身份证号码
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家庭详细住址
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是否为农村医疗救助对象
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疾病诊断情况
| 复查诊断
| （疾病名称）
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是否具有透析手术指征
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有无合并症
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是否可以按照标准化诊疗方案进行救治
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拟执行费用限定标准
| 万元
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患儿监护人同意手术
监护人签字：
年 月 日
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科室意见：
科主任（签字）
年 月 日
| 审批人（签字）：
定点医院（公章）
年 月 日
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此表一式三份，由定点救治医院负责填写，交救治对象、统筹地区医疗保险经办机构各一份，定点救治医院留存一份。
附件7
定点医院实施儿童重大疾病医疗救治情况统计表（一）
医院（公章） 填报时间： 年 月 日
儿童先心病
| 参合（保）患儿姓名
| 是否为农村医疗救助对象
| 出生
年月
| 住院号
| 入院
诊断
| 入院
时间
| 手术
情况
| 住院期间并发症情况
| 出院
情况
| 出院
时间
| 实际发生的医疗总费用（万元）
| 执行的限定费用标准（万元）
| 患者自付费用（万元）
| 医院垫付患者补偿金额（万元）
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1
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2
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3
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4
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5
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……
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