附件6
遂宁市儿童重大疾病定点救治登记表
（儿童先心病）
编号：
患儿姓名
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| 性别
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| 出生年月
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| 体重（Kg）
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监护人姓名
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| 与患儿关系
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| 联系电话
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在何地参加新农合（医保）
| 县（市、区）
| 新农合（医保）证
（卡）号
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患儿身份证号码
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家庭详细住址
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是否为农村医疗救助对象
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疾病诊断情况
| 复查诊断
| （疾病名称）
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是否具有手术指征
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有无合并症
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是否可以按照标准化诊疗方案进行救治
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拟执行费用限定标准
| 万元
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患儿监护人同意手术
监护人签字：
年 月 日
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科室意见：
科主任（签字）
年 月 日
| 审批人（签字）：
定点医院（公章）
年 月 日
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此表一式三份，由定点救治医院负责填写，交救治对象、统筹地区医疗保险经办机构各一份，定点救治医院留存一份。
遂宁市儿童重大疾病定点救治登记表
（儿童白血病）
编号：
患儿姓名
|
| 性别
|
| 出生年月
| 体重（Kg）
|
|
监护人姓名
|
| 与患儿关系
|
| 联系电话
|
|
在何参加新农合（医保）
| 县（市、区）
| 新农合（医保）证（卡）号
|
|
患儿身份证号码
|
|
家庭详细住址
|
|
是否为农村医疗救助对象
|
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疾病诊断情况
| 复查诊断
| （疾病名称）
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如为急性淋巴细胞白血病患儿，应开展危险度评估。评估结果为：
| 标危：
中危：
高危：
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有无合并症
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是否可以按照标准化诊疗方案进行救治
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抗生素、血制品以外的限定费用标准
| 万元
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患儿监护人同意救治
监护人签字：
年 月 日
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科室意见：
科主任（签字）
年 月 日
| 审批人（签字）：
定点医院（公章）
年 月 日
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