遂宁市人民政府办公室关于印发《遂宁市提高城乡儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案(试行)》的通知-法搜-中国法律信息搜索网

　　遂宁市儿童重大疾病筛查情况统计表（二）

疑似儿童白血病	患儿姓名	性别	出生年月	家庭住址	联系电话	症状描述	初步诊断	筛查（接诊）机构	拟联系救治的定点医院
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注：此表由统筹地区医疗保障经办机构负责填报，每月5日前将上月数据汇总后上报市卫生局农合科、市医保局。
填报人：　　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　　填报时间：　　年　　月　　　日
医疗保障经办机构负责人（单位盖章）：

　　遂宁市儿童重大疾病筛查情况统计表（三）

儿童慢性肾功能衰竭	患儿姓名	性别	出生年月	家庭住址	联系电话	症状描述	初步诊断	筛查（接诊）机构	拟联系救治的定点医院
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注：此表由统筹地区医疗保障经办机构负责填报，每月5日前将上月数据汇总后上报市卫生局农合科、市医保局。
填报人：　　　　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　　　填报时间：　　年　　月　　　日
医疗保障经办机构负责人（单位盖章）：