单位名称

注册资金

单位性质

办公电话

联系人

电话

传真

企业地址

邮政编码

法人代表

手机号码

开户银行

电子信箱

银行帐号

工商登记日期及代码

经营资格登记日期及文号

上年度资产总额（万元）

上年度资产负债率（%）

上年度营业收入总额（万元）

上年度利润总额（万元）

申报项目投资总额

上年度末职工人数（人）

银行贷款额

现有直营放心肉便民店总数（个）

支付利息额

本年度新增放心肉便民店数（个）

企业简介（可以附件形式报送）：

项目简介（可以附件形式报送）：

申请支持内容

序号

项目名称

前期费用总额

申请支持金额

1

2

申请支持金额合计（大写人民币）：

本项目是否获得其它部门的资助

企业声明：

　　本人谨代表申请企业做出申明，完全明白本项目资金管理的有关规定及申请表格内的所有内容。本人确认，企业所填报的各项申请材料，均真实无误。本人也知道如误报或漏报材料，以欺诈手段取得本项目资金，均属违规行为，将承担相应法律责任。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人签字

申请单位印章　　　　年　 月　　日

区（市）县

商部门意见

单位印章

年　月　日

区（市）县

财政意见

单位印章

年　月　 日