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附件4
进口分包装药品价格申报表
填报日期： 年 月 日 金额单位：元
品名（商品名）
| 剂型
| 规格
| 计量单位
| 主要适应证：
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年生产能力
| 本年预计销量
| 是否专利药
| 专利起止日期
| 注册证号
| 原产地
| 进口分包装批准文号
| 企业全部药品年销售额
| 企业在职职工人数
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项目
| 上年实际（单位金额）
| 本年预计
| 本年比上年变化
| 一、大包装进口成本
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单位金额
| 占无税厂价的比重%
| 单位金额
| 占无税厂价的比重%
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一、制造成本
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| 规格
| 计量单位
| CIF
| 汇率
| 关税%
| 口岸地费用
| 合计
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其中：
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1、原料及主要材料
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| 二、该产品在产地及周边国家零售价格情况
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2、包装材料
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| 国别（地区）
| 品名
| 剂型
| 规格
| 零售价格
| 备注
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3、燃料动力
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4、直接工资
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5、制造费用
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6、其它直接支出
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二、期间费用
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| 三、国内同类产品价格情况
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1、销售费用
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| 品名
| 剂型
| 规格
| 零售价格
| 产地
| 说明
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2、财务费用
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3、管理费用
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三、完全成本
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四、销售利润
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五、无税出厂价格
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含税出厂价格
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六、零售价格
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