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附件3
进口药品价格申报表
填报日期： 年 月 日 金额单位：元
品名（商品名）
| 剂型
| 规格
| 计量单位
| 主要适应证：
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本年预计销量
| 是否专利药
| 专利起止日期
| 注册证号
| 原产地
| 进货量
| 企业全部药品年销售额
| 企业在职职工人数
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项目
| 上年实际 （单位金额）
| 本年情况 （单位金额）
| 说明
| 一、该产品在产地及周边国家零售价格情况
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一、到岸价（CIF）
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| 国别（地区）
| 品名
| 剂型
| 规格
| 零售价格
| 备注
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二、汇率
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三、关税率（%）
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四、增值税率（%）
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五、口岸地费用
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1、药检费
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2、检疫费
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3、运杂费
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4、报关费
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| 二、国内同类产品价格情况
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六、口岸价格
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| 品名
| 剂型
| 规格
| 零售价格
| 产地
| 说明
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七、零售价格
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