姓名

性别

出生日期

二

寸

照

片

工作单位

身份证号码

家庭地址

邮政编码

联系电话

体检是否合格

学　　历

专业

职称

职务

县级农机管理部　门

意　见

（盖章）

年　月　日

省辖市农机管理部门意　见

　　（盖章）

年　月　日

考核

成绩

考核项目

专业知识

教学能力

初考

补考

省农机管理局审　批

意　见

　 （盖章）

年　月　日

准教证号

发证日期

年　　月　　日

填表

说明

1.填写时用黑色、蓝黑色墨水笔，字迹工整清晰。

2.请认真填写各栏，不得空项。

3.本表一式4份，用A4纸打印，上报省农机管理局审批后，省、市、县农机管理部门和理论教员所在单位各存1份。