九、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：（公章） 乙方：（公章）
法人代表： 经办人：
经办人： 审核人：
年 月 日 年 月 日
附表三：
城市放射性废源（物）送贮清单
№
该清单列出的放射性废源（物），已按照国家有关规定送城市放射性废物库收贮，可作为办理许可登记变更、注销手续的依据。
送贮单位 送贮经办人
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放射工作许可证号 发证部门 发证日期
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收贮日期： 收贮经办人：
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废源（物）名称
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核 素
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放射源编码
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（比）活度
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测定时间
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重量（Kg）/体积（L）
（废物填写）
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数量（枚）
（废源填写）
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状态（√）
| 液体/固体
可压缩/不可压缩
可燃/不可燃
| 液体/固体
可压缩/不可压缩
可燃/不可燃
| 液体/固体
可压缩/不可压缩
可燃/不可燃
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表面γ剂量率
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废物桶编号
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备 注
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送贮单位（公章）： 收贮单位（公章）：
法人代表： 经办人：
经办人： 审核人：
年 月 日 年 月 日
附表四：
废旧放射源送贮备案表
受理编号： 备案编号： 环辐备（ ）号
送贮单位填写
| 接收单位填写
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许可证编号：
单位名称（盖章）：
通讯地址：
邮编：
经办人：
电话/传真：
拟送贮日期： 年 月 日
填表日期： 年 月 日
| 许可证编号：
单位名称（盖章）：
通讯地址：
邮编：
经办人：
电话/传真：
接收日期： 年 月 日
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附件： 1.送贮单位许可证复印件 2.接收单位许可证复印件
3.放射源编码卡 4.其他
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放射源清单
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序号
| 核素
| 出厂时活度（贝可）
| 送贮时活度（贝可）
| 编码
| 标号
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送贮单位所在地有审批权的环保部门备案：
（盖章）
经办人 日期
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接收单位所在地有审批权的环保部门备案：
（盖章）
经办人 日期
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