附件2
编号：宁（ ）****
南京市镇（街）卫生院为村卫生室代购药品申请表
镇（街）卫 生 院 名 称（印章）：
《医疗机构执业许可证》登记号 ：
填表日期 年 月 日
南京市食品药品监督管理局、南京市卫生局制
填表要求：
一、表中的镇（街）卫生院代购药品基本情况由申请代购的镇（街）卫生院填写，现场检查情况由检查人员填写，部门审查意见分别由当地食品药品监督管理、卫生行政部门填写。
二、此表一式三份，申请人、食品药品监督管理部门和卫生行政部门各一份。
三、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
四、必须附有委托代购协议。
五、编号：由食品药品监督管理部门统一编号填写。括号内填写区县名称（江宁、六合、浦口、溧水或高淳），括号后四位数为流水号。
六、本表所附材料用A4纸填报。
镇（街）卫生院代购药品基本情况
医疗机构
名 称
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| 联系电话
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地 址
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| 邮 编
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医疗机构
负责人
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| 职 称
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| 联系电话
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药品质量管理负责人
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职称或学历
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| 从事药品管理年限
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代购药品
仓 库
| 面积
（M2）
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设备设施
| 品名
| 数量
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委托代购的村卫生室名单
| 村卫生室《医疗机构
执业可证》登记号
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现
场
检
查
意
见
| 单位
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| 检查人员
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现场检查结论：
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被检查单位负责人意 见
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负责人： 单位印章：
年 月 日
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卫生行政部门审查意见
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经办人： 负责人：
单位印章：
年 月 日
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食品药品监督管理部门审查意见
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经办人： 负责人：
单位印章：
年 月 日
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