审 批 意 见
许可的内容、
事项
| 企业名称
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注册地址
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法定代表人
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企业负责人
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| 质量负责人
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经营方式
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经营范围
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仓库地址
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许可证编号
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| 许可证流水号
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许可证有效期
| 自 年 月 日至 年 月 日
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发证部门审批意见
| 审查意见
| 经办人： 年 月 日
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审核意见
| 审核人： 年 月 日
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审批意见
| 审批人： 年 月 日
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附件3：
受理编号：
南京市药品零售连锁企业（总部）
《药品经营许可证》换发申请审查表
企业名称（印章）
经营方式
原《药品经营许可证》证号
受理日期： 年 月 日
南京市食品药品监督管理局制
填 报 说 明
1、申请人应在提出换证申请时，填写本表封面和企业基本情况。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
企业基本情况
企业名称
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电话号码
| | 邮政编码
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注册地址
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仓库地址
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企业类型
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| 上年药品销售额（万元）
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| 注册资本（万元）
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有关人员
| 姓名
| 身份证号
| 学历
| 是否执业药师（从业时间）
职称
| 注册单位
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法定代表人
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企业负责人
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质量负责人
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质量管理机构负责人
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经营范围
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质量管理机构情况
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部 门
| 人 数
| 其中执业
药师人数
| 药师以上人数（除执业药师以外）
| 药师以下
人 数
| 无药学技术
职称人数
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质量管理部门
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验收组
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养护组
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经营场所、仓库、计算机管理系统、设施设备等主要情况
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经营场所
| 建筑面积 ㎡
| 养护室
| 建筑面积 ㎡
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仓库
| 建筑面积 ㎡
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常温库 ㎡
| 阴凉库 ㎡
| 冷库 ㎡
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计算机数量
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仓库
设备
| 名 称
| 型 号
| 生产企业
| 功效
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自动监测、调控、显示、记录温度状况和自动报警的设备：
设备名称：
型号：
生产企业：
功效：
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养护设备
| 名 称
| 型 号
| 生产企业
| 功 效
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| | | | |
| | | | |
运输设备
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法定代表人签字：
年 月 日
| 被委托人签字：
联系电话：
年 月 日
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